2017年3月22日出生八字(2017年3月1日出生的命格)

倚势凌人 2023-08-27 03:37:40 网络

小小的感冒竟有大大的不同?看完这篇文章你就明白了

一、感冒

感冒是感受触冒风邪而引起的常见外感疾病,轻者为“伤风”,重者即《伤寒论》所言之“中风”。蓝教授认为,其多属于外感发热,多在伤寒和温病的范畴之内,如《伤寒论》中有“发热恶寒”为太阳证,“寒热往来”为少阳证,“但热不寒”为阳明证。《瘟疫论》中“微恶风寒而发热”为卫分证,“壮热不寒、大渴、脉洪大”为气分证,“高热入夜为甚,兼见谵昏、斑疹隐隐”为营分证,“高热兼见出血,甚则昏迷、抽搐”为血分证。太阳、卫分为表。阳明、气、营、血为里,少阳为半表半里。风为百病之长,善行而数变,既能独自致病,又能合他邪侵犯。正气强者,风邪抗于表,可一汗而愈;正气弱者,风邪深入脏腑经络,留恋不去,郁而发热。究其病因不外有二:一是外因,六淫外侵,肺卫受邪而致病。广西属带季风气候区,气候主要特征是温暖潮湿,故广西地区的人们感冒病因多为风邪夹湿邪。二是内因,多因患者正气虚弱,肺卫不固而发病,常见于年老体弱者。因此蓝教授将感冒分为实证与虚证两种不同证型。但其临证时必遵循《内经》“必伏其所主,而先其所因”的原则,治疗外感发热疾病,因势利导,驱邪外出。

实证多见风邪夹湿型,症见恶风,头昏重胀痛,鼻塞流涕,咽喉痒痛不适,身重倦怠,舌苔白,脉浮或濡。治宜疏风祛湿解表,可选用桑菊饮合羌活胜湿汤化裁。虚证多见气虚感冒型,症见恶风明显,头痛,倦怠乏力,舌淡苔白,脉浮无力,多见于平时易感、体质虚弱,或病情经久不愈者。治宜益气解表,可选用参苏饮化裁。

案例1

李某,女,27岁。初诊:2016年1月5日。

主诉:反复发热1个月。

病史:患者自诉1个月前无明显诱因下出现发热,体温时高时低,最高为40℃,曾就诊当地诊所按急性上呼吸道感染治疗,予抗生素、痰热清等药物输液治疗,效果不佳。现上证加重并四肢末端冰冷、汗多畏风、身热欲近衣被、倦怠无力、口淡乏味、大便溏稀,平时血压偏低,腰膝怕凉,有痛经史,末次月经量少、色暗,2天经尽。观其面色?白,舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力。

诊断:感冒。

辨证:阳虚外感。

治法:温阳散寒,调和营卫。

处方:麻黄附子细辛汤合桂枝汤化裁。麻黄10g、熟附子15g(先煎)、细辛6g、白芍30g、桂枝15g、党参30g、紫苏叶15g、甘草6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:根据患者舌脉象以及症状体征,考虑患者为素体阳虚,此次发病正值寒冷季节,又使用大量寒凉的抗生素,内寒不去外寒入里,犹如雪上加霜,阴寒内盛,格阳于外,此为真寒假热症,故身热反欲近衣被。治宜当温阳散寒,调和营卫。方选麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减治疗。两方皆出自张仲景《伤寒杂病论》,麻黄附子细辛汤主治少阴病阳气虚寒兼有表证,桂枝汤主治太阳中风证,再配以紫苏叶解表,党参扶正,在发汗散寒之中予以温经助阳,使外感之寒邪得以表散,内损之阳得以固护,浮阳内返,虚火归元,祛邪不伤正,扶正不留邪,阴阳协调,发热自愈。敢问退热西药哪个不类似于发汗之品?倘若外感热病只知道忌用中药之“麻、桂”,而不懂得忌用西药之“麻、桂”,重发其汗,耗损津液,直致热势反复燔炎。又使用寒凉之抗生素,本是卫分之病,却将战场直接引到血分,纵使表面热势暂退,然内热遏伏,日后外邪相感,热病极易再发,终成恶性之循环,能不慎乎!

案例2

张某,女,25岁,职工。初诊:2016年7月5日。

主诉:恶风发热2天。

病史:患者自诉2天前因受凉后出现恶风、身微热,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,未予重视未处理,今日上述症状未缓解,自测体温37.6℃,且出现头晕头痛、身体酸重、鼻塞、胸闷、恶心欲吐。刻诊:恶风、微热、头痛身重、鼻塞流涕、胸闷、纳呆、大小便正常、睡眠可。舌质淡,苔白微腻,脉浮微数。

诊断:感冒。

辨证:风邪夹湿犯表证。

治法:疏风祛湿解表。

处方:羌活胜湿汤加减。羌活20g、独活20g、桑叶15g、薄荷l0g、川芎15g、防风10g、藁本10g、苍术10、厚朴10g、甘草6g。5剂,每天1剂,分2次温服。

诊疗心得:患者感受风热湿邪,邪犯肺卫,卫气奋起抗邪,故患者恶风、发热;肺位上焦,邪自口鼻而入,上犯于肺,肺气失宣,可见鼻塞流涕;湿邪遏于肌表,气血运行不畅,故头晕身重、胸闷不适。羌活胜湿汤主要用于风寒夹湿兼有里热感冒发热,其作用仅次于麻黄汤。其主入太阳膀胱经,发汗祛湿。患者身热不甚,方用桑叶、薄荷疏散风热之邪,羌活、独活两药合用祛风湿之邪并治一身上下之痛,佐防风、藁本增祛风止痛之功,川芎行气活血止痛,再辅以苍术、厚朴燥湿健脾和中,甘草调和诸药,全方共奏祛风祛湿解表之功。蓝教授认为,此型感冒,若无明显偏寒、偏热症状,治宜轻清透邪,可选用桑叶、薄荷、荆芥、防风等微辛轻凉之药。若患者舌苔较厚(为白腻或者白厚苔),可加大苍术的用量。太阴头痛,一般为全头痛,加大仓术用量。少阴头痛亦为全头痛,用细辛。少阳头痛,以两侧太阳穴为主,颞侧痛,用细辛。阳明头痛,为前额痛,用白芷和葛根,亦可加用川芎。厥阴头痛,头痛连项,用藁本。

案例3

林某,男,65岁。初诊:2016年2月11日。

主诉:反复头痛、鼻塞2个月余。

病史:患者自诉2个月前无明显诱因下出现头痛、鼻塞流涕,自行服用西药(具体不详),症状未见明显好转。现症见头痛、鼻塞流涕、肢体酸痛、微恶风寒、气短懒言,无发热、倦怠乏力。刻诊:面色少华,舌质淡苔薄白,脉浮无力。

诊断:感冒。

辨证:气虚外感风邪夹湿证。

治法:益气解表,疏风祛湿。

处方:参苏饮加减。党参20g、炙甘草10g、大枣10g、紫苏叶l0g、荆芥l0g、防风15g、前胡10g、桔梗10g。14剂,每天1剂,分2次温服。

诊疗心得:外感中以参入药,其机制不可不明,蓝教授认为外感邪气侵犯人体,必先发其汗。当发汗者,其元气大旺,外邪乘药势而出。元气衰者,药行于外,气从中馁,轻者邪气留恋其中,半出不出;重者邪气入里,发热不止。故体虚之人必用参,入表药中,稍提元气以助驱邪,邪气得药,不再留恋。故治疗此证型感冒须邪正兼顾,一是扶正时邪气易留滞,配伍祛邪之药可避免闭门留寇;二是祛邪注意扶正,使邪去而不伤正气。临床上蓝教授多用于外感后内有痰饮导致感而不愈,并将本方用于痰湿体质之人外感,因“肥人多痰,肥人多虚”,用于肥人外感,效果良好。

案例4

班某某,女,35岁。初诊:2013年12月6日。

主诉:间断性畏寒恶风怯冷,伴鼻塞、打喷嚏半年余。

病史:患者自诉其工作为KTV收银员,经常半夜工作,近半年感到身体虚弱,体力及精神欠佳,每遇天气变化即感身体不适,头晕,目眩,鼻塞,打喷嚏,流清涕,出虚汗等。刻诊:形体肥胖,面色?白少华,畏寒恶风,背部怕冷,时有头晕,神疲乏力,周身疼痛,鼻塞流涕,打喷嚏,动则出汗,舌质淡嫩而胖,边有齿痕,舌苔薄白,脉沉细。

诊断:感冒。

辨证:脾肾阳虚,风寒袭表。

治法:温补脾肾,祛风散寒。

处方:真武汤合玉屏风散化裁。熟附子15g、生姜15g、白术15g、茯苓15g、白芍20g、黄芪20g、防风10g、甘早6g、桂枝l0g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者服上药7剂后,畏寒、恶风及背部怕冷等症状消失,精神转佳,头晕、出虚汗等症状减轻。改方益气固表,健脾和中之剂。

处方:黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、太子参20g、白术15g、茯苓15g、陈皮10g、神曲20g、防风10g、炙甘草6g。14剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

三诊:患者先后服上药方半个月,其精神、体力均佳,易患感冒等症消除,后以补中益气汤、玉屏风颗粒调理善后。

诊疗心得:本案例患者属脾肾阳虚,表虚不固之阳虚感冒,长期半夜工作,易耗损阳气,属于阳虚、表虚之人,气候稍有变化,即呈水液失调,易患感冒,治宜用真武汤合玉屏风散,温肾益气,祛风除湿,故取效颇捷。阳虚感冒,表虚不固,不仅不能发表,还须固表,本案例患者舌质淡嫩,边有齿痕,是应用真武汤的重要指征。虚人感冒,强发其汗,不仅伤阳,而且损阴,故当先温阳固表。

案例5

黄某,男,54岁。初诊:2017年1月17日。

主诉:头痛、鼻塞2天。

病史:患者述昨天因受凉后出现发热恶寒,体温最高达38.8℃,无自汗盗汗,就诊时发热已除。刻诊:神疲乏力,恶心,食欲不振,纳呆,舌红,苔白厚,脉弦。平时有贫血。

辨证:少阳证。

治法:和解少阳。

处方:小柴胡汤加味。柴胡15g、黄芩10g、半夏15g、党参20g、生姜10g、大枣20g、仙鹤草20g、防风10g、荆芥10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:血家者易患感冒,因人身卫气生于太阳膀胱经,布散于肺,血家肺阴不足,壮火食气,不能散达于外,故胃气素虚,易招外邪,以其既有阴血损伤,又因外感表证,但用汗法,则血不升,气发泄,血随气溢而不可遏抑,唯用和解之法,能扶正祛邪,使先生其津,津足而火不食气,则肺气能达于皮毛,而卫气充。次疏理其气,使血分和,则不留邪为患,外邪自解矣。故各种外感发热之证,可用小柴胡汤为主治之。病在表的时间很短,很快传入半表半里,表现为恶心,食欲不振,脉弦之少阳证。小柴胡汤源自《伤寒论》,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,脉弦等症状,并指出“但见一症便是,不必悉具”,运用小柴胡汤疏解半表半里之邪,和解少阳,全方7药,柴胡通降下焦营气,配上黄芩清上焦之热,两药均味苦能降,前者在中下二焦,后者在上焦;生姜与半夏味辛能散中焦脾胃之气、宣散营卫;配上党参、甘草、大枣补脾胃与下焦营血。

全方共奏苦降辛开而补中下之功,能通下清上而补虚,以治疗小柴胡汤证的病机。加用防风、荆芥祛风解表,仙鹤草扶正祛邪而不恋邪。最后剩下党参一药,目的在于补益下焦营气津液。笔者在《伤寒解外方证原意》“白虎加人参汤证属表里三焦热盛”一文中论述,白虎加人参汤中加人参的目的在于补下焦的营气与津液,而小柴胡汤证中具有下焦营血偏虚的病机特点,才使邪气因入,因此补益下焦营血,以治其正虚之本,助正气抗邪。此正是《伤寒论》“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的理论之体现。

案例6

邓某,男,54岁。初诊:2017年1月7日。

主诉:头痛、鼻塞2天。

病史:患者自述2天前因受凉感冒,出现发热恶寒,鼻塞流清涕,全身酸痛不适,自服发汗退热药(具体不详)后,身热退,但仍恶寒明显;平时恶风。刻诊:见恶寒加重,鼻塞流清涕,倦怠乏力,不欲饮食,肩背酸痛,舌质淡红,苔薄腻,脉弦细。

辨证:少阳证。

治法:和解少阳。

处方:小柴胡汤合玉屏风散加味。柴胡15g、黄芩10g、党参20g、半夏15g、生姜10g、大枣20g、黄芪20、白术20g、防风10g、羌活10g、苍术10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:患者症见不欲饮食,脉弦细,为少阳主症,此乃中老年患者,气血日衰,肺卫不固,外邪在表时正邪斗争,正不胜邪,邪气因入于半表半里导致,正所谓“血肉气尽,腠理开,邪气因入,结于胁下”。宜用小柴胡汤和解少阳,疏利气机,合用玉屏风散益气固表,扶正祛邪。加用羌活祛风止痛,治上半身疼痛。

案例7

刘某某,男,41岁。初诊:2012年3月11日。

主诉:颈项僵硬6天。

病史:患者自诉6天前开始出现颈项部僵硬不适,恶风,微汗出,伴大便溏稀,舌苔白润,脉浮。

诊断:项强。

辨证:太阳阳明合病。

治法:解肌袪风,舒筋活络。

处方:桂枝加葛根汤。桂枝l0g、白芍10、葛根20g、生姜10g、炙甘草6g、大枣20g。5剂,每天1剂,分2次温服。

诊疗心得:本案例患者项部僵硬为太阳证经脉不利,其大便溏,为阳明受邪升清不利,辨为“太阳阳明合病”。选用桂枝加葛根汤治疗外感不解,又有下利之证,临床效果佳。蓝教授认为,本方用于治疗风寒背部痹痛、下颌关节炎等也有较好的疗效。

案例8

王某某,女,25岁。初诊:2012年12月20日。

主诉:感冒后恶心呕吐2天。

病史:患者自诉2天前因外感后出现恶心呕吐,头晕头痛,肢体酸痛,恶寒,腹痛腹泻,无发热。舌淡,苔薄白,脉浮数。

诊断:感冒。

辨证:太阳阳明合病。

治法:发汗解表,和胃降逆。

处方:葛根加半夏汤。葛根30g、麻黄10g、桂枝10g、生姜10g、白芍20g、大枣20g、生半夏15g、炙甘草6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊,患者痊愈。

诊疗心得:本案患者属胃肠型感冒,太阳表郁,内迫阳明胃经,胃气逆,葛根加半夏汤切中胃肠型感冒之病机,故投之效过明显。蓝教授认为,本方治疗肠胃型风寒感冒效果良好,不论有无腹泻,均可使用。

案例9

劳某某,女,65岁。初诊:2017年1月21日。

王诉:恶风、恶寒1周。

病史:患者1周前因天气变冷出现恶风、恶寒,伴耳鸣,如风贯耳,伴乏力,口苦、不思饮食,自觉胃气顶住胸口不适。刻诊:精神倦怠,舌暗淡,苔黄厚,脉浮弦。

诊断:感冒。

辨证:太阳少阳合病。

治法:和解少阳,兼以解表。

处方:柴胡桂枝汤加减。柴胡20、黄岑15g、法半夏15g、太子参15g、生姜10g、大枣10g、桂枝15g、黄芪20g、白芍10g、甘草6g。15剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:患者外感风寒之邪,症见恶风恶寒之太阳表证,表证未解,又见耳鸣、不欲饮食、口苦、胃下支结等少阳证,从六经辨证的角度出发,患者证属太阳少阳合病,宜太阳少阳同治,方用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》“伤寒六七日,发热微恶风寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤为小柴胡汤、桂枝汤合并而成,既和解少阳,又兼以解表,双解表里之邪,诸症自除。

案例10

高某某,女,63岁。初诊:2017年3月22日。

主诉:肩背部疼痛1周。

病史:患者诉一周前因受凉后出现肩背部疼痛,伴恶风寒,鼻塞流鼻涕,四肢乏力。患者平时易感冒。症见:倦怠乏力,肩背部疼痛明显,微恶风寒,无鼻塞流涕,舌淡红,苔白,脉浮弦。

诊断:感冒。

辨证:太阳少阳合病。

治法:扶正解表祛风,和解少阳。

处方:柴胡桂枝汤合玉屏风散化裁。柴胡20g、黄芩20g、法半夏15g、太子参20g、生姜10g、大枣10g、桂枝20g、白芍20g、黄芪20g、白术20g、防风10g、麦冬10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:患者感受风寒后出现肩背部疼痛,而背部为太阳经部位,肩部为少阳经部位,可见为邪气在太阳未尽,渐入少阳发病。宜太阳、少阳同解。柴胡桂枝汤源于《伤寒论》146条,乃“小柴胡与桂枝汤合为一方也”,为“双解两阳之轻剂”“转枢解外,通络开结之方”。综上所述,凡属于太少经络不利者,亦可用之。《灵枢·百病始生》记载:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”患者体质虚弱,卫表不固,邪气乘虚而入而致病,故以玉屏风散扶助正气,鼓邪外出。两方合用,和里解表,通经止痛,标本兼顾,因获疗效。

二、咳嗽

咳嗽是因邪客肺部,肺失肃降而出现的病症。蓝教授认为,咳嗽的治疗首先须审证求因。咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感病因有风、寒、燥、热之不同,治疗宜袪风、散寒、润燥、清热等,常用药物有:荆芥、防风、羌活、薄荷、蝉蜕、菊花、桑叶、柴胡等;内伤咳嗽多由脏腑病变所致,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,咳嗽不止限于肺,从整体出发,兼顾肝、脾、肾等脏腑的治疗。其次,治咳须治痰,“治痰先治气,气行痰自化”,故蓝教授多用理气化痰药:半夏、厚朴、陈皮、瓜萎等。再次,治咳当利咽,多用蝉蜕、僵蚕、射干等清利咽喉;除此之外,对于久咳肺气虚患者,蓝教授主张用黄芪或玉屏风散补肺气,临床疗效显著。

案例1

吴某某,女,2岁5个月,初诊:2016年11月7日。

主诉:反复咳嗽咳痰1个月余。

病史:家属代述患儿1个月前因感冒后出现咳嗽、咳痰,咳痰色白,量较多,夜间咳嗽明显。感冒后常有腹胀,食欲欠佳,睡觉易惊醒,大小便尚可。症见形体偏痩,舌淡红,苔白,脉缓。

诊断:咳嗽。

辨证:三焦气机失调。

治法:疏理三焦气机,降气化痰止咳。

处方:小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。柴胡10g、黄芩10g、太子参10g、法半夏10g、大枣10g、厚朴10g、紫苏梗10g、紫菀l0g、款冬花10g、蝉蜕20g、钩藤10g、神曲10g、麦芽10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:《素问》云:“久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食”。咳嗽日久不愈,可传至三焦,三焦气机不畅而发病,小柴胡汤能调畅气机,故许叔微云:“小柴胡治咳值千金”。刘完素言:“治咳者,以治痰为先。治痰着,以下其为上。”半夏厚朴汤可化痰降气止咳,故蓝教授常两方合用治疗气机不畅,肺气上逆之咳嗽。患儿久咳不愈,腹胀,食欲不振,夜寐欠安乃三焦气机不畅之症,小柴胡汤和半夏厚朴汤合用可疏理三焦气机,降气化痰止咳。“治上焦,非轻不举”,小儿脏腑娇嫩,故蓝教授认为宜用辛平质轻之品,如:紫苏叶、紫菀、款冬花等药物。

案例2

武某,男,46岁。初诊:2017年1月19日。

主诉:反复咳嗽、咳痰2周。

病史:患者诉因感冒后出现咳嗽、咳痰2周不愈,咳嗽时胁肋痛,咳黄色浓痰,伴咽痛。症见咳嗽,咳痰,咽痛,胃脘胀闷,恶心无恶寒发热。咽充血(++),扁桃体肿大,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。

诊断:咳嗽。

辨证:痰热郁肺。

治法:清热止咳化痰。

处方:小柴胡汤合千金苇茎汤。柴胡15g、黄芩20g、太子参l0g、法半夏15g、瓜蒌壳15g、芦根20g、桃仁15g、薏苡仁30g、冬瓜仁20g、蝉蜕15g、射干10g、紫菀10g、款冬花10g、鱼腥草20g、結梗10g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,又云“肝咳之状,咳则两胁下痛”。患者咳则引起双胁下痛,其病位在肺、肝,咳吐黄色稠痰,乃邪气入里化热,炼液为痰;胃脘胀闷、恶心,因肺脏、肝脏受邪气侵犯,枢机不利,气机不畅所致;舌质红,苔黄腻,脉弦滑皆为痰热郁肺的表现。借助小柴胡汤疏利枢机,调畅气机之功,疏散未尽之外邪,清解入里之热以还肺之清净。千金苇茎汤清热化痰,消痈排脓,助小柴胡汤清热化痰。两方合用,清里达表,热祛痰除,咳嗽则止。

案例3

陈某,男,52岁。初诊:2017年1月20日。

主诉:反复咳嗽3周余。

病史:患者诉3周余前因受凉后出现咳嗽,干咳少痰,痰黏不易咳出,时有咽痒,伴口干口苦、恶心欲吐,纳差。刻下诊:阵发性干咳,舌淡苔薄白脉弦。

诊断:咳嗽。

辨证:邪郁少阳,肺失宣肃。

治法:和解少阳,宣肺止咳。

处方:小柴胡汤合止嗽散加减。柴胡15g、黄芩15g、法半夏15g、紫苏叶15g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g、僵蚕10g、蝉蜕15g、桔梗10g、荆芥10g、白前10g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:患者咳嗽迁延不愈,乃正气不足,邪气留恋,郁于少阳胆经,胆木犯肺,肺失宣肃导致,症见干咳,咽痒,口干口苦,恶心欲吐,纳差。予小柴胡汤和解少阳,扶助正气兼祛邪于外,又予止嗽散温润和平、不寒不热之性宣肺止咳化痰,添紫苏叶、杏仁、款冬花宣肺止咳化痰,加蝉蜕、僵蚕利咽止痒。两方合用,标本兼顾,咳嗽即除。

案例4

秦某某,女,45岁。初诊:2016年9月12日。

主诉:反复咳嗽1周余。

病史:患者诉1周余前出现咳嗽,喉痒,痰少而黏,不易咳出,色黄,伴口鼻干燥。症见咽充血(+),扁桃体不大,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,舌质红,苔薄白,脉数。

诊断:咳嗽。

辨证:风燥伤肺,肺失清肃。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

处方:桑杏汤加减。桑叶20g、杏仁20g、沙参20g、栀子15g、僵蚕10g、蝉蜕10g、紫菀10g、款冬花10g、梨皮10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:燥性干涩,最易耗伤津液。燥邪袭人,肺为上焦,最先受之,肺失清肃,温燥灼液,故见咳嗽,喉痒,痰少而黏,不易咳出,口鼻干燥等症,以桑杏汤疏风清肺,润燥止咳,方中桑叶轻宣润燥,杏仁降气止咳,沙参润肺益胃生津,栀子清肺热,梨皮润肺清热化痰止咳,僵蚕、蝉蜕利咽止痒。全方共奏清宣温燥,润肺止咳之功。

案例5

方某某,女,48岁。初诊:2016年12月13日。

主诉:反复咳嗽1个月。

病史:患者诉因1个月前受凉后出现咳嗽。症见阵发性干咳,伴咽痒,痰多,恶风,舌尖红,苔白,脉浮。

诊断:咳嗽。

辨证:卫表不固,肺失宣肃。

治法:益卫固表,宣肺止咳。

处方:玉屏风散合止嗽散加味。黄芪20g、白术20g、防风l0g、紫菀15g、款冬花15g、蝉蜕15g、荆芥10g、百部15g、白前l0g、結梗10g、法半夏15g、陈皮15g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:患者久咳不愈是因素体肺气虚弱,余邪留恋不去,肺的宣发肃降功能失调;而久咳可造成肺气虚弱,卫外不固,故患者咳嗽迁延缠绵难愈。方选玉屏风散合止嗽散,以益气固表,止咳化痰。方中荆芥疏风解表,紫菀、百部、白前、款冬花止咳化痰,无论新久咳嗽均有效,桔梗开宣肺气,引药直达肺部,陈皮、半夏理气化痰,蝉蜕利咽止痒,黄芪益气固表,防风祛风解表,白术健脾益气。诸药合用,共奏益气固表,止咳化痰之功。

案例6

覃某,女,53岁。初诊:2016年5月15日。

主诉:咳嗽1个月。

病史:患者自述1个月前因感冒后出现咳嗽,咳痰,痰白,质稠,量少,遇寒加重,无气喘,无恶寒发热。曾在当地卫生院治疗(具体不详),但未见明显缓解。刻诊:咳嗽,咳痰,食欲一般,大小便调,脉沉,舌淡边有齿痕。

诊断:咳嗽。

辨证:脾胃虚寒,肺失宣降。

治法:温阳健脾,宣肺化痰。

处方:小建中汤加减。桂枝12g、炙甘草10g、白芍20g、白术20g、炙麻黄12g、法半夏15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮20g、芦根20g、桃仁15g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:咳嗽较前明显好转,仍有少量白痰,大便不成形,纳差,去桃仁,加薏苡仁20g、旋覆花12g,3剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

二诊:患者症状已消失,病愈。

诊疗心得:此病案患者咳嗽乃是上焦之肺气不宣,中焦之脾失健运,脾为生痰之源,肺为储痰之器,肺脾不调而生内伤咳嗽。该患者乃因感冒日久,长期使用苦寒药伤及脾胃,表邪未解,里虚已至,小建中汤为温中补虚之缓剂,调和阴阳之和方,此方重在中焦之脾胃病,既有桂枝温阳解表,又有白芍敛阴止咳,加之鱼腥草、桃仁等化痰之药,清上焦之痰,并以炙麻黄解旧困之表邪,宣化肺表恰到好处,患者服用3剂后大便不成形、纳差,去有润肠之功的桃仁,加用健脾祛湿之薏苡仁、旋覆花以降胃气,胃脾和健则正气旺,邪气易散。

案例7

赵某,女,40岁。初诊:2015年5月10日。

主诉:反复咳嗽、咳痰2年余,加重伴喘息3个月。

病史:患者诉2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰量多,色白,质稀薄,乏力,遇寒加重,3个月前因不慎受凉,上证复发并加重,伴喘息气短,畏寒肢冷,纳寐差,大小便调,舌淡白,苔白滑,脉弦细。

诊断:咳嗽。

辨证:肺肾阳虚。

治法:补肺温肾化痰。

处方:苓甘五味姜辛汤合参蛤散加减。黄芪30g、太子参20g、茯苓10g、蛤蚧10g、五味子10g、干姜10g、半夏10g、厚朴10g、桂枝10g、细辛10g、石菖蒲10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者症状好转。守上方加紫苏子10g、莱菔子10g、白芥子10g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

三诊:患者症状基本消失。

诊疗心得:该案例患者因久病耗气,肺气不足故而发病。肺主呼吸,肾主纳气,肺肾气虚,故而咳嗽气短,咳声低弱;肺气不足,卫外不固,肾阳不足,无以温煦,则见恶寒怕冷;阳气虚弱,水湿运化失常,痰浊阻于肺中则咳痰量多。故治应温肾化痰,方以参蛤散温肾纳气,苓甘五味姜辛汤温肺化饮,佐以黄芪补气,半夏燥湿化痰,厚朴燥湿除满,桂枝温阳化气,石菖蒲化痰开窍,二诊加紫苏子、莱菔子、白芥子加强化痰祛湿;三诊患者症状基本消失,嘱患者畅情志,调节饮食,避风寒。

案例8

杨某,男,70岁。初诊:2015年2月8日。

主诉:咳嗽、咳痰10余天。

病史:患者10余天前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰黏难咳、色白,口干欲饮,未予处理,查胸部平片示:两肺炎症。为进一步治疗,遂来就诊,症见:咳嗽、咳痰较甚,痰黏、咳出艰难,痰色白,口干,纳寐差,大小便调,舌暗红,苔薄黄,脉滑数。

诊断:咳嗽。

辨证:少阳病阳明轻证。

治法:和解少阳,清宣郁热。

处方:小柴胡汤合栀子豉汤加减。柴胡15g、姜半夏10g、党参20g、黄芩15g、大枣10g、焦山栀15g、淡豆豉10g、芦根20g、生石膏30g、瓜萎仁15g,杏仁10g、桔梗10g、炙甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,早晚各1次温服。

二诊:患者咳嗽咳痰明显较少,痰色白,易咳出,口不干,纳可,寐仍欠佳,大小便可。上方去杏仁、桔梗,加生龙骨、生牡蛎各30g。

三诊:患者咳嗽咳痰好转,夜寐转佳。胸片示:两肺炎症较前吸收。

诊疗心得:本例肺炎患者表现为“咳嗽,不欲饮食”,提示其存在少阳病。“口干欲饮”为阳明病轻证表现,蓝教授治疗应用小柴胡汤和解少阳,又因阳明轻证本质上属于热病范畴,热病的治疗均应遵《内经》“火郁发之”原则,治宜清宣郁热,给邪以出路,故用栀子豉汤加杏仁、桔梗轻宣其热,佐以芦根、生石膏等清热之品;患者夜寐欠佳,后加生龙骨、生牡蛎重镇安神。诸药合用,少阳得解、郁热得宣,其病自愈。

案例9

贾某某,女,46岁。初诊:2017年3月7日。

主诉:反复咳嗽、咳痰半年余。

病史:患者自诉半年前因着凉后出现咳嗽,咳痰,咳白色黏痰,痰量较多,夜间及晨起咳痰加重,自行服用感冒药及咳嗽药未见明显好转,症状反复发作,伴咽痒,无咳血,无盗汗,无胸闷胸痛,无腹泻等不适。刻诊:咳嗽,咳白色黏痰,咽痒,口干,畏风,舌淡,苔白,脉弱。

诊断:咳嗽。

辨证:气虚咳嗽。

治法:益气固表,宣肺止咳。

处方:玉屏风散合止嗽散加减。黄芪20g、白术20g、防风10g、紫苏叶10g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g、蝉蜕10g、半夏10g、結梗10g、荆芥10g、沙参15g、麦冬15g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:肺主气司呼吸,患者因外感风寒,肺失宣降,气机上逆则咳嗽,肺失宣发,水液不能正常布散,则聚而为痰,肺气虚卫外不固,腠理不密,故畏风,舌淡,苔白,脉弱为气虚之象。方中以玉屏风散益气固表,止嗽散“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,又有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁”,蓝教授临证化裁,方中去百部、白前、陈皮,加入紫苏叶理气宽中,消痰利肺,杏仁、款冬花止咳平喘,蝉蜕利咽开音,半夏燥湿化痰,沙参、麦冬润肺化痰。卫表得固,肺气充足,痰液得消,则疾病好转。

案例10

王某,男,4岁。初诊:2012年3月2日。

主诉:咳嗽7天。

病史:家属代诉患儿7天前因受凉后开始出现发热汗出,咳嗽气逆。刻诊:体温38.5℃,咳嗽气逆,大便秘结,舌苔微黄而燥,指纹色紫,脉滑数。

诊断:咳嗽。

辨证:阳明燥实。

治法:釜底抽薪,急下存阴。

处方:大承气汤。大黄6g、芒硝6g、枳实3g、厚朴6g、玄参6g、甘草3g。1剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者大便下,咳嗽减。

诊疗心得:肺与大肠相表里,肺气肃降有助大肠传导;反之,大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结,大肠传导失常,肺气不降,故便闭而咳嗽。此先病为本,后病为标。唯上病下取,釜底抽薪,通下燥实,使肺气肃降则咳嗽自愈。而本案患者表邪不解,入里化热,而成阳明燥实之候。当上病下取,釜底抽薪,急下存阴以拯津液,宜大承气汤急下之。

案例11

冯某,女,25岁。初诊:2017年2月27日。

主诉:咽痛,伴咳嗽、咳痰1周。

病史:患者诉1周前无明显诱因下出现咽痛不适,之后出现咳嗽,伴咳痰,易咳,痰量多,色白。患者诉平时工作压力大。症见咽痛不适,轻微咳嗽,痰量多,舌淡苔白腻,脉弦。

诊断:咳嗽。

辨证:气郁痰阻,上壅于肺。

治法:行气散结,宣肺化痰。

处方:半夏厚朴汤加减。法半夏15g、厚朴15g、紫苏梗20g、茯苓20g、香附15g、蝉蜕15g、僵蚕15g、黄芪30g、诃子15g、結梗10g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者诸症稍减,伴口干。

处方:守上方加玄参。法半夏15g、厚朴15g、紫苏梗20g、茯苓20g、香附15g、蝉蜕15g、僵蚕15g、黄芪30g、诃子15g、結梗10g、甘草10g、玄参20g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:古有云:“血气冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”故人生诸病,多生于郁。本案患者平时工作压力大,肝气郁滞,凝液为痰,痰气郁结,搏结于咽喉而出现咽痛不适、咳痰等症状,证属气郁痰凝。半夏厚朴汤源自《金匮要略》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”对于其病因病机,巢元方在《诸病源候论》中指出:“此是胸膈痰结与气相搏,逆上咽喉之间结聚。”可推测知,半夏厚朴汤具有行气散结,降逆化痰的功效。此案用半夏厚朴汤治疗,体现了中医学“异病同治”的原则。

案例12

黄某某,女,30岁。初诊:2016年7月18日。

主诉:咳嗽7天。

病史:患者自诉7天前开始出现咳嗽,气喘,有痰,痰少而黏,咽痛,伴痰少质黏、口干渴、烦躁、小便黄赤。舌质红,苔稍黄腻,脉数。

诊断:咳嗽。

辨证:热邪扰肺。

治法:清热肃肺。

处方:竹叶石膏汤加减。竹叶15g、生石膏30g、太子参20g、麦冬20g、法半夏15g、知母10g、生甘草10g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。并嘱咐患者多饮生雪梨汁。

二诊:患者身热烦渴、咳嗽诸症好转。刻诊:咳嗽,干咳,无痰,口干。舌红,苔薄黄,脉数。

处方:沙参麦冬汤加减。沙参20g、麦冬20g、玉竹10g、桑叶l0g、天花粉10g、扁豆10g、石斛20g、生甘草10g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

三诊:诸症除。

诊疗心得:肺热咳嗽,见口渴引饮,小便赤涩,咽喉干痛,有津气损伤之象,故用竹叶石膏汤清热生津以肃肺气。

案例13

,男,63岁。初诊:2011年4月20日。

主诉:咳嗽15天。

病史:患者自诉既往有慢性气管炎病史,15天前开始出现咳嗽,咳吐涎沬不止,小便次数增多,夜间遗尿3?4次。刻诊:形体消痩,面色?白,喘息气急,唇口发绀,咳吐白色泡沬痰涎。舌淡,苔白厚滑,脉浮弦。

诊断:咳嗽。

辨证:外感风寒,寒饮犯肺。

治法:解表蠲饮。

处方:小青龙汤。麻黄10g、桂枝10g、姜半夏15g、细辛l0g干姜10g、五味子15g、白芍20g、炙甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者诸症消。

诊疗心得:患者素有寒饮内盛,又因复感外感风邪,外寒内饮,郁遏于肺,肺失宣肃,不能通调水道,令膀胱开合失司,而致遗尿。用小青龙汤温肺以固肾,化饮以制水,为下病上治之法也。临床上运用小青龙汤常辨气色(寒饮呈“水色”)、辨咳喘(咳喘夜间加重)、辨痰涎(寒凝阳虚之痰涎为主)、辨舌象(多见水滑或淡嫩)、辨脉象(多以浮弦紧沉为主脉)、辨兼证(多兼见寒袭他位之症)。以上6个辨证环节,可作为小青龙汤的客观辨证标准,但此6个环节不必悉具,符合其中一两个主证者,即可使用小青龙汤。

案例14

黄某某,男,33岁。初诊:2014年10月24日。

主诉:干咳少痰12天。

病史:患者诉咳嗽12天,干咳少痰,着凉易咳,咽干鼻燥,症见干咳少痰或无痰,着凉易咳,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗。饮食、睡眠、大小便尚可,舌质红干而少津,苔薄黄,脉浮数。

诊断:外感咳嗽。

辨证:凉燥证。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

处方:杏苏散加减。荆芥10g、紫苏梗10g、旋覆花10g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g、蝉蜕10g、射干10g、結梗10g、枳壳15g、黄芩10g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:本方出自《温病条辨》:“燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。”《素问·咳论篇》云:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”本病患者病位在肺,病性为实证,受燥邪外侵,肺失清润,复感风寒所致。《素问·至真要大论》:“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛”之旨,治当轻宣凉燥为主,方中杏仁、紫苏梗辛苦并为君药,桔梗、枳壳一升一降,调理气机,辅以理肺化痰,共奏轻宣凉燥,化痰止咳之功。

案例15

杨某某,女,62岁。初诊:2014年10月24日。

主诉:咳嗽、咽痒10余天。

病史:患者诉咳嗽10余天,咽痒,脾气暴躁。症见咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,伴鼻塞,流清涕,头痛,恶寒发热,舌苔薄白,脉浮紧。

诊断:外感咳嗽。

辨证:风寒袭肺证。

治法:疏风散寒,宣肺止咳。

处方:三拗汤合止嗽散加减。法半夏15g、紫苏梗15g、杏仁15g、蝉蜕10g、射干10g、紫菀10g、款冬花10g、旋覆花10g、前胡10g、桔梗10g、甘草10g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:《素问·风论》曰:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中……故风者,百病之长也。”《景岳全书·咳嗽》:“六气皆令人咳,风寒为主。”外感邪气而发病多伴有风邪,该病主要病机为外感六淫之风寒袭肺,肺气失宣。三拗汤最早出自《太平惠民和剂局方》,主治风邪感冒,止嗽散出自《医学心悟》,两方合用,一乃解表宣肺之功,二为止咳平喘之效。

案例16

韦某某,男,72岁。初诊:2017年4月12日。

王诉:咳嗽、咳谈1周。

病史:患者诉1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰稀,为泡沬状,遇凉后咳嗽加重,无咽喉疼痛。症见咳嗽、咳痰,舌淡,苔白厚,脉浮。

诊断:咳嗽。

辨证:寒邪袭肺,肺气失宣。

治法:祛寒宣肺止咳。

处方:小青龙汤加减。紫苏叶15g、杏仁15g、麻黄6g、法半夏15g、干姜6g、细辛6g、五味子15g、紫菀10g、款冬花10g、鱼腥草20g、甘草10g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:张景岳倡“六气皆令人咳,风寒为主”,《灵枢·百病始生》曰:“重寒伤肺”。患者外感寒邪,肺卫受邪,邪气入肺,肺失宣发肃降则出现咳嗽、咳痰症状。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰;故天运当以曰光明,是故阳因而上卫外者也。”指出阳气旺盛可祛除寒邪,故其治疗当以温药和之,选用仲师所创小青龙汤,在通过其“温阳散寒化饮”的功效达到止咳化痰的目的。

案例17

蒋某某,女,57岁。初诊:2016年11月26日。

主诉:咳嗽10余天。

病史:患者诉反复咳嗽10余天,伴咽痒,咳少量痰,色白,质稀。平素恶风。刻下诊:微恶风,咳嗽咳痰,咽痒,纳少,舌淡,苔白,脉弦。

诊断:咳嗽。

辨证:肺气不固,外邪袭肺。

治法:扶正祛邪,益肺止咳。

处方:小柴胡汤合玉屏风散化裁。黄芪20g、白术20g、防风l0g、柴胡15g、黄芩15g、蝉蜕15g、射干15g、紫苏叶15g、杏仁15g、连翘15g、五味子15g、干姜10g、紫菀15g、款冬花15g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

二诊:患者上症减轻,伴口干。

处方:上方去黄芪、白术,加麦冬、石斛。防风10g、柴胡15g、黄芩15g、防风15g、蝉蜕15g、射干15g、苏叶15g、杏仁15g、连翘15g、五味子15g、干姜10g、紫菀15g、款冬花15g、麦冬15g、石斛20g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:“风为白病之长”,《素问·太阴阳明论篇》云:“伤于风者上先受之”。肺为娇脏,易受外邪侵袭。患者不慎感受风邪,风邪袭肺,肺失宣降则发咳嗽;“盖肺主皮毛,惟其虚也,故腠理不密,风邪易以入之,若肺不虚,邪何从而入耶”,故患者发病的关键在于素体肺虚卫外御邪能力减弱。治宜以益气固表为重,兼以祛邪解表,予小柴胡汤合玉屏风散化裁。小柴胡汤疏利气机,补虚攻邪,其治疗包括“或咳”之症,小柴胡汤方后注中云:“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”,为治疗咳嗽的妙方,许叔微谓“小柴胡治咳值千金”;玉屏风散益气固表,与小柴胡共同顾护人体正气,是以“正气存内,邪不可干”。

案例18

伍某某,男,31岁。初诊:2014年10月20日。

主诉:咳嗽2个月。

病史:患者诉近2个月咳嗽,行胸片检查未见明显异常,曾服西药治疗多次未见痊愈,现求诊中医。目前咳嗽、咳痰,痰多黄,口因痒,咳声剧,有时喉部有哮鸣音,无明显口干及恶风寒,舌质暗红边有齿痕,脉弦稍数。

诊断:咳嗽。

辨证:少阳枢机不利,肺气失宣。

治法:疏利少阳气机,宣肺止咳。

处方:小柴胡汤合止嗽散化裁。柴胡15g、黄芩15g、紫苏梗15g、法半夏15g、杏仁15g、蝉蜕10g、射干15g、紫菀15g、款冬花10g、結梗10g、甘草6g、地龙10g、乌梅20g、五味子10g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。肺主宣降,肝主疏泄,肺之宣降功能的正常发挥有赖于肝之疏泄功能的调节。患者少阳枢机不利,气机失于调达,以致木叩金鸣,故而出现咳嗽;咳易耗气,正气虚,无力祛邪外出,正虚邪恋,故患者咳嗽迁延不愈。患者咳嗽与咳痰并见,因此治疗应止咳与化痰并重。故投以小柴胡汤合止嗽散。小柴胡汤疏利少阳气机,补虚攻邪,其治疗包括“或咳”之症,小柴胡汤方后注中云:“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”,患者咳黄痰,内有郁热,故去辛热刺激之品干姜;《医学心语》谓止嗽散为“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势”之方,具有止咳化痰、驱邪而不伤正之功;两方合用,相辅相成,药症相投,咳嗽必止。

案例19

沈某某,男,36岁。初诊:2016年5月18日。

主诉:咳嗽1个多月。

病史:患者自述近1个多月来开始反复性出现刺激性咳嗽,遇冷风、异味、油烟、污浊空气时鼻痒咳嗽,干咳少痰。刻诊:咳嗽,少痰,大小便调,胃纳一般,夜寐欠佳,舌红,苔薄白,脉寻之见浮弱。

诊断:风咳。

辨证:肺虚风犯证。

处方:玉屏风散加减。黄芪30g、白术20g、防风10g、麻黄l0g、紫苏叶15g、蝉蜕15g、全蝎5g、法半夏15g、紫菀10g、款冬花l0g、炙甘草l0g。7剂,每天1剂,水煎服,早晚分服。

二诊:患者诉咳嗽明显好转,余无特殊。效不更方,继续服用原方,5剂,每天1剂,水煎服。服药后诸症除。

诊疗心得:蓝教授认为,过敏性、刺激性咳嗽归属于风咳范畴,风咳定义是根据有风证特点的咳嗽,以咳嗽为主,干咳无痰或少痰,可突然发作,多为阵发性,咽痒咽干,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发,有时表现为难以抑制的刺激性咳嗽,白天或夜间咳嗽,病程一般较长。风咳有其独特特征,有别于风寒、风热、风燥,不论在临床症状还是在舌脉上均无明显寒热征象,临床表现相对风寒、风热、风燥而言较为平和,故而在选方用药时应以平和之药为主,不应有寒热之偏。基于“邪之所凑,其气必虚”的致病机制,蓝教授认为对于风咳属于慢性咳嗽者,主张在祛邪的同时兼顾体虚,以防邪气祛除后再犯,在具体选方用药上以祛风宣肺、舒缓气管、祛邪治标的同时兼顾本虚,故常加用玉屏风散以防邪气再犯,常可达到满意的效果。

三、发热

发热病因复杂,有外感和内伤之分。外感发热主要是感受六淫、疫毒之气所致,以体温骤然升高、恶寒、口渴、脉数为主要临床特征。外感发热一般起病较急、发展快,故在患病之初即宜用得力之药,阻遏病情发展,予清热解毒药物贯彻治疗的始终,以治热、防变。内伤发热因脏腑功能失调,气血阴阳失衡,使热从内生。内生发热一般起病较缓,病程较长,以低热为主或自觉发热。蓝教授结合多年的临床经验,多从气、血、阴、阳、痰湿、气郁、血瘀角度进行辨证论治。

案例1

李某,女,3岁。初诊:2016年9月20日。

主诉:发热,咽痛5天。

病史:家属代诉患儿5天前因感冒后出现发热,咽喉痛,给予口服退热药物后无效,体温最高达39.8℃。遂就诊于当地医院,诊断为化脓性扁桃体炎,予抗生素及补液等处理治疗,发热反复不退。症见发热,咽痛,汗多,大便干结,舌红,苔微黄厚,脉浮数。查双侧扁桃体绿豆大小脓点,体温39.3℃,治以清肺胃之热,兼平肝理脾法。

诊断:外感发热。

辨证:肺胃蕴热。

治法:清泻肺胃。

处方:内蒙古医科大学张明锐教授拟定方(清寒退热汤)加减。青黛(包煎)5g、藿香5g、石膏先煎3g、玄参10g、地骨皮5g、全瓜蒌5g、神曲10g、甘草3g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者体温下降,最高37.7℃,无咽痛,大便稍硬,纳差。去藿香、玄参、全瓜蒌,加焦山楂20g、茯苓15g、陈皮12g。继服7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。一周后随诊病愈。

诊疗心得:小儿脏腑娇嫩,肺为华盖、娇脏,易感受外邪,脾胃不足故容易内蕴积热,加之肝常有余,故外感热病常表现出高热之势。且小儿用药,稍重则伤,稍呆则滞,是故用药务必轻灵。清寒退热汤,方中青黛性寒而色青,泻肺肝;石膏性寒色白,能清肺胃;藿香辛而微温,透表且无发汗之弊,兼能理脾。地骨皮能清热退蒸,止夜汗,全瓜萎润肠清肺,玄参滋肾水并清热利咽,神曲运化中焦兼解表邪并阻碍气机。诸药合用,清肺胃为主,兼顾肝脾。且用药如羽,避免了辛散攻伐之品伤其元气,过汗之品伤阴伤阳,大苦寒之品峻伤脾胃。二诊去藿香、玄参、全瓜萎,入焦山楂、茯等、陈皮,直指中焦运化,兼以酸甘化阴,共为热病之善后。吴瑭云“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”,治疗小儿外感热病,医者多能做到慎用麻、桂等大发汗之品,但对于西药之退热药的应用却不假思索,其实两者均重发汗,耗损津液,直致热势反复燔炎,需慎用。蓝教授认为该病本是卫分之病,西医抗生素使用后将战场直接引到血分,表热退然内热遏伏,易再发,终成恶性之循环,慎用。上焦如羽非轻不举,过重则至中焦,此是外感病的治疗原则。

案例2

王某,男,44岁。初诊:2011年3月26日。

主诉:发热1个月。

病史:患者自述1个月前无明显诱因下出现发热,体温达39.8℃,平时常有畏寒肢冷、便溏等症状,从2011年2月18日开始,每天16时至22时出现发热,体温最高时达到39.5℃,一般在38℃?39℃,就诊于当地某医院,诊断为不明原因发热,使用大量抗生素等多种药物治疗,未见明显好转。刻诊:发热,体温38.5℃,形体消痩,形寒肢冷,面色萎黄,腰背发冷,伴乏力,自汗,食欲不振,便溏。舌质淡胖,舌边有齿痕,舌苔白腻而润滑,脉沉细。

诊断:体虚发热。

辨证:脾肾阳虚,气血两亏。

治法:温肾暖脾,益气养血。

处方:附子汤加减。炮附子10g、桂枝10g、干姜log、炙甘草l0g、当归15g、苍术15g、白术15g、白苟药10g、半夏10g、补骨月旨10g、鸡内金10g、大枣15g、木香10g、黄芪20g、党参15g、酸枣仁20g、茯苓15g、菟丝子15g。7剂,每天1剂,水煎,早、晚分服。

二诊:患者服药7剂后,体温恢复正常,食欲恢复,溏便亦止。之后,患者服用附子理中丸、归脾丸调理2周,诸症全消。

诊疗心得:本病案属于中医学中的真寒假热范畴,是内有真寒而外现假热证候。其发生机制是阴寒内盛,格阳于外,阴阳格拒,又称为阴盛格阳。患者体温升高为标,而畏寒肢冷、便溏等寒性症状为本,故用大量的寒凉药物治疗不仅无效,反而使病情加重。究其原因,本病乃由脾肾阳虚、气血两亏所致,故用温肾暖脾、益气养血之法治疗,亦系遵循中医学的治病求本、热因热用、甘温除热、虚则补之等治疗原则,而不是一味地妄用寒凉攻伐之品。“有是证则用是药”,方可收到令人满意的治疗效果。

案例3

蓝某某,女,33岁。初诊:2012年12月4日。

主诉:恶寒发热1天。

病史:患者1天前晨起爬山,突感风寒后,发热达39℃,自行服用小柴胡颗粒后,体温不降,随后出现听力下降,声音嘶哑症状。刻诊:声音嘶哑、听力下降、喉中有痰,平时畏寒怕冷,舌淡,脉沉细。

诊断:外感发热。

辨证:阳虚外感。

治法:温通肾阳、开窍启闭、宣肺散寒。

处方:麻黄细辛附子汤加减。炙麻黄6g、熟附子10g、细辛6g、紫苏梗15g、法半夏15g、厚朴15g、甘草6g。3剂,每天1剂,水煎服,分2次温服。

二诊:患者症状消失,病愈。

诊疗心得:患者素体阳气亏虚,感受寒邪,出现了正邪相争而导致的发热。本案素久肾元亏损,阳不外固,即感于寒而成太少两感证,其麻黄附子细辛汤。因本方是用于“少阴病,始之”,用麻黄辛温发汗,表散风寒,开宣肺气;用附子壮元阳,补命火,搜逐深陷的寒邪;用细辛走经串络,入髓透骨,启闭开窍,既助麻黄表散风邪,开通上焦清窍,还助附子温暖命门,拨动肾中机窍。故麻黄附子细辛汤具有极其强大的温通肾阳,开闭启窍,宣肺散寒之功效。此方用来治疗寒邪困阻肾阳、闭塞清窍而引起的疾病,往往能收到极好的效果。

案例4

吴某某,女,25岁。初诊:2014年5月6日。

主诉:反复发热1年。

病史:患者自诉1年前无明显诱因下出现发热,体温最高达40℃,行各种检查均未见异常。刻诊:发热,体温39℃,恶风,时有汗出,口干渴,但不欲饮水,大小便调,舌淡苔黄,脉浮缓。

诊断:外感发热。

治法:疏风散热。

处方:桂枝汤。桂枝,10g、白芍10g、生姜10g、大枣15g、炙甘草6g。5剂,每天1剂,水煎服,分2次温服。

诊疗心得:发热、恶风、汗出,诊断为太阳中风证表证未罢,乃卫气外浮、营卫失和,故用桂枝汤调和营卫。

案例5

吴某,男,1岁。初诊:2015年5月24日。

主诉:局热持续不退2周。

病史:家长代述患儿2周前高热,急送某西医医院诊治,因体温高达41.5℃而急诊收住入院治疗,次日晨起体温降至38.5℃,日暮复升至39℃以上,予抗感染解热及物理降温等对症治疗1周后,体温仍不能得到有效控制,徘徊在38.5℃?40℃之间,为求进一步治疗,遂前来就诊,寻求中医帮助。刻诊:患儿发热,体温38℃,喜吃肉食,大便2天1次,近两周排便甚少,仅用肥皂、开塞露导出大便2次,大便干,量少。指纹粗大紫暗已过气关。

诊断:发热。

辨证:饮食积滞,郁积生热。

治法:消食,导滞,下积。

处方:楂曲平胃散合小承气汤化裁。生山楂20g、神曲10g、苍术10g、厚朴10g、莱菔子30g、枳实10g、生大黄5g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:蓝老师认为,此案关键在于患儿大便秘结,掌心灼热,指纹粗大紫暗,加之平素喜肉食,体壮,可辨证为食积发热。食积阻滞气机,清气不能上升故见困顿思睡,因其体壮,气郁久化热,故见高热不退。此证须消食除积,积去则阻滞之气流转正常,气机畅通则热退。故徒用清热之法虽能解一时之热,但从长远来看,反致气机郁遏更甚,久之有动风之患。方用楂曲平胃散合小承气汤化裁,方中山楂、神曲消食健脾,苍术燥湿健脾,莱菔子行气消食,小承气汤消痞泄热,微和胃气。两方共奏通畅气机而不伤中焦之效。

案例6

张某某,男,35岁,初诊:2016年8月23日。

主诉:反复发热1周。

病史:患者自诉1周前因着凉后出现发热,午后尤甚,最高体温达38.4℃,服用布洛芬体温降至正常,但病情反复发作,时有汗出,身困无力,胸闷纳呆,心烦少寐,口渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。

诊断:发热。

辨证:湿热交阻。

治法:芳香化湿,佐以清热。

处方:三仁汤加减。杏仁10g、白蔻仁10g、生薏苡仁15g、滑石30g、半夏15g、竹叶15g、香薷10g、银柴胡15g、连翘20g、车前草20g、陈皮10g。7剂,每天1剂,水煎服。随访病情痊愈。

诊疗心得:蓝教授认为,该证为典型的湿热困阻。湿邪阻于肺,水液输布异常,故时汗出。湿困阳气,致其不能四达,故身困乏力、胸闷、发热。湿困中焦,致中焦运化失常,故纳呆。邪热上扰清窍,加之湿困清阳不升,故心烦少寐。津液不能上承于口腔故口渴不欲饮。故方用三仁汤以芳香化湿,改通草为车前草以增强清热利水之效,加香薷、陈皮化湿健脾,加银柴胡、连翘清透邪气。

案例7

蓝某某,女,33岁。初诊:2012年12月4日。

主诉:恶寒、发热4天。

病史:患者自诉4天前外出感风寒后出现恶寒、发热,体温波动在38.9℃?39.5℃,全身倦怠懒言,平素畏寒,纵欲房事过度。刻诊:精神萎靡,恶寒、发热,体温为39℃,畏寒特甚,舌胖淡,苔薄,脉微细无力。

诊断:外感发热。

辨证:阳虚外感。

治法:温阳散寒。

处方:桂枝加芍药生姜人参新加汤。桂枝10g、芍药10g、生姜10g、党参20g、熟附子10g、大枣20g。4剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者恶寒发热除。嘱患者长期服用桂附地黄丸。

诊疗心得:本案患者纵欲过度,日久致肾元不足,元阳中虚而不能固表,感寒易成太少两感证,辛散太过之药当掂量使用,因麻黄宣发,细辛温散,再发汗则足以损其阴津,病情将恶化,当有所禁忌。而桂枝新加汤再加附子,于阴中求阳,使阳固阴守,病愈。

案例8

李某,女,73岁。初诊时间:2012年11月22日。

主诉:发热、恶寒6天。

病史:患者自诉6天前因在健身房跑步锻炼后吹空调,之后感头痛头晕、鼻塞流涕、咳嗽咽痒、全身酸痛,稍微活动后汗出不爽。刻诊:发热,体温为38.8℃,恶寒,咳嗽,咳痰,咽痒,全身酸痛,遍身汗出,活动后加重,舌淡红,苔薄白,脉浮缓。

诊断:外感发热。

辨证:外感风热。

治法:解肌祛邪,调和阴阳。

处方:桂枝汤加减。桂枝10g、白芍10g、生姜10g、大枣20g、甘草6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者诸症消。

诊疗心得:本案患者病发于小雪之日附近,正是运气值终之气运,为顺化之季,候反温,其病温,为风温初起之证候,为正气虚弱,外感风热所致,治宜咸补,以甘泻之,以酸收之,故方选桂枝汤。《温病条辨》曰:“太明风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。”盖温病初起,虽有风寒之状,亦不可“汗而发之”,但宜解肌祛邪,调和阴阳。正如吴瑭所说:“盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝汤本为解肌,且桂枝芳香化浊,白芍收阴敛汗,甘草败毒和中,姜枣调和营卫。温病初起,原可用之。”蓝教授认为桂枝汤不但善治虚人外感风寒之病,而且善治虚人外感风热,临床上常用于治疗冬春两季感冒(风寒或风热侵袭),效果颇佳。

案例9

黄某某,男,50岁。初诊:2013年7月3日。

王诉:发热1周。

病史:患者自诉1周前外出旅游,酷暑汗出,遂下海游泳后出现恶寒、发热,体温最高达39.6℃。遂到当地医院就诊,予抗生素等药物治疗,但体温持续不降。刻诊:发热,体温39.3℃,恶寒,全身酸痛无汗。舌淡,苔薄白,脉浮紧。

诊断:外感发热。

辨证:风寒外感。

治法:发汗解表散寒。

处方:麻黄汤。麻黄10g、桂枝10g、白芍20g、生姜10g、甘草6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者热退,体温正常。

诊疗心得:患者虽酷暑感寒,但症脉却是外感风寒之象,多数医家逢夏日都忌用麻、桂辛温之品,恐其发汗太过,用之不当,易生他变。但本例患者切投病机,用之恰到。医者刚开始使用抗生素等寒凉之品,阳气更郁,邪气更不得发越。寒郁闭卫阳,故直须辛温发汗,寒随汗出,卫气一通,则发热自退,即《内经》所谓“体若燔炭,汗出而散”也。

案例10

李某某,男,5岁。初诊:2013年3月7日。

主诉:发热1天。

病史:其父代诉患儿昨日开始发热,体温最高达39.8℃,予抗生素及补液等对症处理治疗,高热持续不退。刻诊:发热,体温39.6℃,嗜睡,舌红,苔黄腻,脉浮数。

诊断:外感发热。

辨证:邪热炽盛。

治法:清热解毒。

处方:自拟外感高热方加减。柴胡l0g、黄芩l0g、金银花l0g、连翘10g、石膏10g、大黄3g、枳壳10g、槟榔6g、蝉虫兑l0g、芦根10g、竹叶10g、灯心草3g。2剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:高热已退,体温降至正常。

诊疗心得:针对这样的紧急情况,蓝教授通过清热、透热、行气、通便之法,使热从各个途径清之,所以只用了两服药就解决了问题,可谓是“效如桴鼓”。又因为病势急,故用药量较大,意在除邪救人,可谓大刀阔斧,独具匠心!蓝教授认为,若大便秘结,则加大黄、芒硝、瓜萎仁,引邪从大小便排出,使邪有出路,不可闭门留寇。口渴明显,加天花粉、麦冬;腮肿咽痛加大青叶、射干、马勃;咳嗽痰黄加浙贝母、瓜蒌、鱼腥草;高热太盛,宜加大石膏用量,并加青蒿;恶寒明显加羌活。

案例11

蔡某某,女,36岁。初诊:2012年1月6日。

主诉:发热、恶寒5天。

病史:患者自诉感冒已4?5天,发热恶寒,体温波动在38℃?39℃,少许汗出,全身肢体酸痛。纳寐可,大小便正常。舌质淡,苔薄白,脉浮紧。

诊断:外感发热。

辨证:外感风寒。

治法:发汗解表散寒。

处方:桂枝麻黄各半汤加味。桂枝6g、麻黄6g、白芍6g、生姜5g、大枣10g、甘草5g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:外感数日,无心烦喜呕,胸胁苦满,故知未入少阳;又因其大小便自调,知未传阳明。无少阳、阳明见证,仍发热恶寒,汗出,脉浮紧,宜小发汗,予桂枝麻黄各半汤愈之。

案例12

刘某某,女,14岁。初诊:2013年2月5日。

主诉:头痛发热3天。

病史:患者自诉3天前开始出现头痛发热,无汗,体温最高为39℃,自行购买布洛芬后,汗出热退,但第二天出现寒热往来,午后为甚,纳寐差,大小便调。舌淡,苔薄白,脉浮数。

诊断:外感发热。

辨证:邪在太阳。

治法:疏解太阳之邪气。

处方:桂枝二麻黄一汤。桂枝10g、麻黄5g、白芍10g、杏仁l0g、生姜l0g、大枣20g、炙甘草6克。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:本案患者虽寒热往来,但无心烦喜呕,胸胁苦满,故知未入少阳;又因其大小便自调,知未传阳明。故知其大多属于太阳病变,多由表证发汗太过,损伤营卫,而邪气又得不到彻解所致,此类病证,邪在太阳之表,其脉浮紧,本当麻黄取汗,但考虑已微出汗,不便峻剂发表,故取桂枝二麻黄一汤或麻黄各半以小发其汗,宣利肺气。

案例13

郭某某,男,43岁。初诊:2012年3月12日。

主诉:恶寒发热3天。

病史:患者自诉3天前出现恶寒发热,体温波动在38.5℃?39.0℃,每天发热1次,自服退热药后体温未见明显下降,伴头痛,肢体酸痛,微咳嗽,微汗出,纳寐差,大小便调。舌淡,苔白滑,脉浮紧。

诊断:外感发热。

辨证:外感风寒。

治法:辛温解表。

处方:桂枝二麻黄一汤。桂枝10g、麻黄5g、白芍10g、杏仁l0g、生姜l0g、大枣20g、炙甘草6克。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:由于本案患者无心烦喜呕,胸胁苦满,故知未入少阳;又因其大小便自调,知未传阳明。邪在太阳之表,其脉浮紧,本当麻黄取汗,但考虑已微出汗,不便峻剂发表,故取桂枝二麻黄一汤以小发汗,宣利肺气。

案例14

邓某某,男,65岁。初诊:2014年5月8日。

主诉:发热6天。

病史:患者有肝癌病史。患者自诉6天前开始至今午后低热不退,体温为37.5℃?38℃,口干,口渴,频频饮水后,仍不解,气短乏力,气逆欲吐,汗出,不思饮食,头前额与两侧疼痛。舌红绛少苔,脉来细数。

诊断:发热。

辨证:阳明气阴两虚,虚热上扰。

治法:补气阴,清虚热。

处方:竹叶石膏汤。竹叶10g、生石膏30g、麦冬30g、太子参20g、法半夏15g、炙甘草10g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者热退呕止。心烦,予上方加黄连6g、阿胶10g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:本案患者属于“阳明气津两伤”。胃虚有热其气上逆,予竹叶石膏汤切中病机。

案例15

吴某,男,36岁。初诊:2011年2月20日。

主诉:发热3天。

病史:患者自诉3天前因淋雨后,突然出现发热恶寒,体温最高达39℃,无汗,咳嗽声重,有痰,色白质稀。刻诊:发热,体温38.8℃,伴小便点滴不畅,小腹胀急,无尿频、尿急、尿痛,查尿常规未见异常。舌淡,苔薄白,脉浮。

诊断:外感发热。

辨证:风寒犯肺,肺气郁闭。

治法:发汗解表,宣肺开郁。

处方:麻黄汤。麻黄10g、桂枝10g、杏仁10g、牛膝15g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服,嘱患者药煎好后放入葱白,闷3分钟再行服用。

二诊:患者热去,小便利。

诊疗心得:“肺为水之上源”“通调水道,下输膀胱”。今风寒闭肺,上窍闭塞,致下窍不通,小便点滴不行。治以麻黄汤宣通肺气,启上而开下流,即所谓“提壶揭盖”之法。

案例16

蓝某,女,27岁。初诊:2011年11月8日诊。

主诉:恶寒发热4天。

病史:患者自诉4天前出现恶寒发热,无汗,体温最高达39℃。患者平时喜吐痰涎,痰白、质稀,月经4个月未来。舌胖,苔滑,脉弦滑。

诊断:外感发热。

辨证:外感风寒,痰湿不化。

治法:解表散寒,温肺化饮。

处方:小青龙汤加减。麻黄10g、桂枝10g、细辛6g、法半夏15g、干姜l0g、白芍20g、五味子15g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:本案患者发热兼有闭经,为外感风寒,内有痰饮。先有感寒而致寒湿不化,聚而成痰成饮,阻塞冲任,使胞络闭阻而月事不行。《金匱要略》云:“妇人之病,因虚积冷结气,为经水断绝。”《妇科大全》亦有“痰涎壅滞而经不行”者。小青龙汤发汗解表,温化寒饮,辛开通闭,故在饮去表解之时,淤久之经血亦至。

案例17

白某某,女,30岁。初诊时间:2012年1月23日。

主诉:发热4天。

病史:患者妊娠5个月,4天前开始出现发热,体温最高为38.5℃。刻诊:发热,体温38℃,微咳嗽,舌淡,苔薄白,脉浮大而弱。

诊断:外感发热。

辨证:营卫失和。

治法:调和宫卫。

处方:桂枝汤。桂枝10g、白苟10g、生姜10g、大枣20g、甘早6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:热除。

诊疗心得:本案患者妊娠发热为阴血亏虚,阳浮阴弱而成。阳气浮动则见发热,阴血亏虚故脉来浮大而弱切中桂枝证之病机,故用桂枝汤调和卫阳、益营阴而愈。

案例18

于某某,男,23岁。初诊时间:2013年3月2日。

主诉:全身发热2年余。

病史:患者自诉2年余前开始出现全身发热,体温不高,喜浴冷水澡,冬日亦是,平时喜食冷饮、凉食。刻诊:自觉全身发热,但体温正常,平时喜食冷饮、凉食,稍烦躁。舌质淡,苔薄白,脉弦数。

诊断:内伤发热。

辨证:火郁证。

治法:升阳散火。

处方:升阳散火汤。升麻10g、葛根10g、独活10g、羌活10g、白苟20g、党参20g、柴胡10g、防风10g、生甘草6g、炙甘草6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者诸症除。

诊疗心得:本方源于李杲的《内外伤辨惑论》,“火郁发之”是宗旨。方中的葛、升、柴、羌、独、防均是辛散气轻之品,升阳解郁以发散火邪;白芍酸主收敛,参、草补气健脾,以免升散太过而伤正气。火郁证的治疗可苦寒直折,亦可滋阴而降,也可导龙入海,而此证可因势利导、疏发升散,如治此证,以寒克制,无济于事。因此,郁火之火,当以升阳散火汤,最为允当。蓝教授认为此方“升阳散火”4字,有过无功。临床用升阳散火汤须仔细辨证,明确病机方可用药。

案例19

蓝某某,女,32岁。初诊:2012年12月24日。

主诉:发热畏寒1个月余。

病史:患者自诉1个月余前无明显诱因下出现发热畏寒,体温波动在37.5℃?40℃,稍有干咳,就诊于当地医院急诊科,反复予抗生素及激素等退热治疗,但热势反复,于午后为甚,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛。口干欲饮,舌暗,苔薄腻微黄,脉濡数。

诊断:内伤发热。

辨证:脾胃气虚。

治法:补益脾胃。

处方:补中益气汤。黄芪20g、白术20g、陈皮10g、升麻l0g、柴胡l0g、党参20g、当归10g、炙甘草6g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:甘温除热法的思想源泉来自于《黄帝内经》,为张仲景所创,由李东垣定法。《黄帝内经》云:“劳者温之,损者益之”,“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻泻之,甘补之”,这些理论为李东垣创立脾胃论垫下了基石。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”,此为张仲景创立“甘温除热法”治疗虚劳烦热之首方“小建中汤。”

案例20

汪某某,男,26岁。初诊:2016年3月12日。

主诉:发热、暴哑1天。

病史:患者自诉1天前因清晨上山感寒后开始出现恶寒发热,咳嗽声哑,随后开始出现失声,无汗。舌淡,苔薄白,脉浮紧。

诊断:外感发热。

辨证:太阳表实证。

治法:发汗解表,开宣肺气。

处方:麻黄汤。麻黄l0g、桂枝l0g、杏仁l0g、炙甘草6g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:热去,寒解。咳嗽,有痰,痰白。予止嗽散加减。紫菀l0g、款冬花l0g、百部10g、桔梗10g、贝母10g、白豆蔻3g、细辛6g、炙甘草6g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:《素问》曰“皮毛者,肺之合也”。又《灵枢·邪气脏腑病形》云:“形寒寒饮则伤肺。”患者外出感寒,寒袭肺金,闭塞空窍,故恶寒发热,咳嗽声哑,此所谓“金实不鸣”也。故予以麻黄汤宣通肺气开散“金实”,待寒邪外解,则会厌动利,音声能发。治宜开毛窍宣肺气,不必治其喑。

案例21

柴某某,男。初诊时间:2012年7月3日。

主诉:恶寒、发热、气喘5天。

病史:患者自诉5天前开始出现恶寒、发热、气喘,体温最高为39℃,患者热多寒少,头痛,肢体酸痛。刻诊:发热,体温为38.8℃,全身皮肤干燥,烦躁不安,目赤,口干,气急而喘。舌红,苔薄黄,脉洪大而浮紧。

诊断:外感发热。

辨证:外寒里热证。

治法:表里双解。

处方:大青龙汤。麻黄10g、桂枝10g、石膏50g、生姜10g、葛根30g、芦根20g、竹叶10g、甘草6g。2剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

二诊:邪去热退。

诊疗心得:此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证,加葛根、芦根、竹叶使得邪有出路。

案例22

张某,女,26岁。初诊时间:2012年5月3日。

主诉:发热、恶寒7天。

病史:患者自诉7天开始出现发热、恶寒,予以抗生素治疗后,热去。但出现周身痒,全身可见散在的红疹。刻诊:发热,体温38.5℃,稍恶寒,周身可见散在的红疹斑。舌淡,苔薄白,脉浮。

诊断:外感发热。

辨证:风寒表轻证。

治法:调和营卫,微散风寒。

处方:桂枝麻黄各半汤。桂枝6g、麻黄6g、白芍6g、生姜5g、大枣10g、甘草5g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者得汗后,热退,疹消。

诊疗心得:邪未全祛,微邪郁于营分,卫阳怫郁,已成太阳轻证。邪微阳郁,不得泄越则身痒;正邪相争。其治宜小和营卫,微散风寒,用桂枝麻黄各半汤,则刚柔相济,正中病情。

案例23

陈某,女,20岁。初诊时间:2012年9月20日。

主诉:发热、恶寒28天。

病史:患者自诉28天前开始出现发热、恶寒,热多寒少,体温波动在38.5℃?39℃,行血常规等各项检查都未见异常,平素大便稍黏腻。刻诊:发热恶寒,体温为38.5℃,恶风,自觉全身出汗不畅,体臭,全身瘙痒,但未见红疹,纳寐可,小便调,大便黏腻。舌质淡,苔薄白,脉弱。

诊断:内伤发热。

辨证:营卫不和。

治法:祛风散寒,调和营卫。

处方:桂枝麻典各半汤。麻黄5g、桂枝5g、白苟5g、杏仁5g、生姜5g、薏苡仁30g、炙甘草5g。5剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

二诊:患者诉服用上述中药2剂后,汗出畅快,身瘙痒症状减轻,体臭减轻。5剂服完诸症皆消。

诊疗心得:隋·巢元方《诸病源侯论》云“体气不和,使津液杂秽,故令体臭”。本案患者风寒在里郁久,邪气未能完全除去,患者平素大便黏腻,可是素体有湿气,当为余邪未尽与湿浊之气相搏,蕴蒸外溢故作体臭。患者未见寒热往来,故知邪未至少阳。大便未见干结,故知邪未至阳明。故邪气仍在太阳表证,但机体正气不足以祛邪外出,故汗出不畅,所谓“以其不得小汗出,身必痒”。故采用辛温解表,小发汗的桂枝麻黄各半汤,更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功,故疗效甚捷。

四、哮喘

“哮以声响言,喘以气息言”“哮必兼喘”,哮病和喘病经常同时发作,故统称为“哮喘”。哮喘为发作性疾患,其发病机制为肺气上逆,痰湿阻滞所致,根据“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,哮喘发作时,当以祛邪化痰利气为主;未发时以扶正固本为主,或益肺,或健脾,或固肾。

案例1

陈某,男,28岁。初诊:2015年9月3日。

主诉:反复咳喘5年,再发加重2周。

病史:患者5年前出现咳喘,多因接触冷空气后发作。2周前因受凉后咳喘频作,喉中有痰鸣声,咳痰色黄,咳吐不爽,伴小便赤,大便干燥,舌红苔黄腻,脉弦滑。肺部听诊:两肺呼吸音粗,两肺可闻及哮鸣音,未闻及明显湿啰音。实验室检查:胸片提示两肺纹理增粗。

诊断:哮病。

辨证:热哮。

治法:清热化痰,通腑泻肺。

处方:定喘汤加减。炙麻黄10g、杏仁10g、黄芩10g、桑白皮15g、白果10g、半夏20g、紫苏子15g、炙甘草6g、枳实10g、厚朴10g、生大黄6g。7剂,每天1剂,水煎服,分2次温服。

二诊:患者咳喘减轻,痰量减少,去炙麻黄,改杏仁、厚朴各15g,续服7剂。

三诊:患者诸症较前明显好转,两肺未闻及明显哮鸣音。嘱其避免烟尘异味、海货发物,饮食宜清淡为主。

诊疗心得:蓝教授认为,哮病的发生常为痰伏于肺,因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发,以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。临床治疗哮病应首先明确病情,对于急性发作患者,可考虑结合西医治疗。方中炙麻黄宣肺平喘,黄芩、桑白皮泻肺肃肺而平喘;杏仁、半夏、紫苏子化痰降逆;白果敛肺,并防麻黄过于耗散;生大黄通腑泄热;枳实、厚朴除滞行气、通腑泄热;炙甘草调和诸药。诸药合用,上下并治,标本兼顾。蓝教授指出,哮喘发作期常因肺失宣降,影响大肠传导功能,腑气不通,肠腑壅实又导致阳明浊气上冲,进而影响肺的宣降功能,导致哮喘加重。因此采用通腑法或者肺肠同治法治疗发作期哮喘,能使腑气得通的同时,气机逆乱得以纠正,有利于肺之宣肃功能恢复。

案例2

黄某某,女,55岁。初诊:2017年1月11日。

主诉反复:气喘40余年,加重2天。

病史:患者有哮喘病史40余年,2天前因天气骤然变冷出现呼吸不畅,夜间尤甚,咳嗽,咳痰,量稀色白,呈泡沫状,伴恶寒发热,无胸闷、胸痛,纳寐可,大小便调。予西药治疗后,症状缓解不明显。症见面色青晦,恶寒发热,咳嗽咳痰频作,偶感呼吸困难,舌淡,苔白滑,脉弦紧。

诊断:哮喘。

辨证:寒饮伏肺。

治法:祛风散寒,化痰平喘。

处方:小柴胡汤合小青龙汤加减。柴胡15g、黄芩20g、法半夏15g、麻黄10g、桂枝10g、干姜10g、细辛6g、五味子15g、白巧20g、石膏30g、鱼腥草30g、甘草6g。14剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:朱震亨主张“哮喘专注于痰”,指出“痰”为本病发病宿根;大多数医家认为哮喘发作乃各种因素诱发,如《症因脉治》曰:“哮喘病之因,痰饮留伏……偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束气肌表……”《医学实在易》云“哮喘乃寒邪伏于肺腧……遇六气之伤即发,伤酒伤食亦发,动怒动气亦发,役劳房劳亦发”。患者宿有寒痰伏于肺窍,遇外感风寒之邪袭于肺卫,触动伏痰,痰升气阻,搏击于气道,故患者哮喘病发,并伴恶寒发热等症,治宜祛风散寒,化痰平喘。蓝教授遵循“未发以扶正气为主,既发以攻邪气”“发时治上,平时治下”及“哮喘必用薄滋味……药中多用温,不用凉药,须常带表汤散”的治疗原则,故予小柴胡汤合小青龙汤并投。小柴胡汤主治“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食”等少阳病证,恶寒发热与往来寒热均为正邪相争所致,故恶寒发热可看作往来寒热的表现之一,哮喘症“每发六七曰,轻则三四时,或一月或半月”的发作规律与“休作有时”不谋而和,且现代药理研究发现,小柴胡汤具有激素样抗炎作用,符合现代医学治疗哮喘的用药原则,投以小柴胡汤可一举两得。出自《伤寒论》的小青龙汤“温化寒饮为主而兼解表邪”,与小柴胡汤合用,表里兼顾,药效大增,自能药到病除。

案例3

安某,男,52岁,初诊:2016年11月29日。

主诉:反复气短3年余。

病史:患者自诉被诊断“慢性阻塞性肺疾病”多年,3年前出现气短,乏力,心慌。症见神疲,纳可,睡眠欠佳,舌质暗,苔白,脉弦。

诊断:喘证。

辨证:气阴两虚。

治法:益气养阴。

处方:玉屏风散合生脉散加味。黄芪30g、白术20g、防风l0g、党参30g、麦冬20g五味子15g、浮小麦30g、大枣20g、丹参20g、熟地黄30g、淫羊藿10g、甘草6g。5剂,每天1剂,分2次温服。

诊疗心得:患者病程较长,久病则导致肺虚,肺虚则气失所主,从而气阴亏耗,症见气短,神疲乏力,心慌。四诊合参,本案患者证属气阴两虚。患者目前处于慢性阻塞性肺疾病缓解期,根据中医学“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,采取益气养阴为法,以玉屏风散合生脉散为方。玉屏风散益气固卫,扶正祛邪,生脉散“补肺中元气不足”,加用熟地黄、淫羊藿补肾纳气,气阴两亏则心神失养,以浮小麦、大枣、甘草养心安神,久病多瘀,添丹参活血化瘀。两方合用,能补肺益气养阴。

案例4

游某,女,60岁。初诊:2015年6月22日。

主诉:气喘半个月余。

病史:患者诉半个月余前无明显诱因下出现气喘,夜间尤甚,伴咳嗽,晨起有泡沬状痰,阵发性寒热,汗多,手心潮热,腰背酸痛,大小便正常。舌胖边有齿痕,苔薄白,脉紧。

诊断:喘证。

辨证:气虚兼寒湿。

治法:散寒祛湿益气。

处方:五苓散化裁。羌活10g、白芷10g、牛膝10g、桂枝15g、猪苓20g、茯苓20g、砂仁10g、炒白术15g、太子参10g、炒苍术15g、藿香20g、干姜5g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

二诊:患者气喘基本痊愈。

诊疗心得:蓝教授认为,观其舌脉,考虑患者素体气虚或兼水饮,复感寒湿,内外合邪而致气喘,寒邪闭肺,肺失宣肃,水液输布失常,外溢肌表故表现为汗多,手心潮热,寒湿痹于肌表,故腰背酸痛。治宜兼顾寒湿,同时积极调动正气。方中羌活、白芷、藿香解表散寒湿,桂枝、干姜、太子参、炒白术顾护中焦,调和营卫;桂枝、茯苓、猪苓化饮泄浊;砂仁性味辛温,既能理气化湿,合白术、茯苓又可增强健脾益气之效;牛膝补肝肾,强腰膝。诸药共达祛邪顾正之效。

案例5

胡某某,女,46岁。初诊:2013年3月20日。

主诉:反复咳喘7年。

病史:患者自诉患有支气管哮喘7年。近7年来反复出现咳喘,痰白质稀、量多,近7天因受凉后,开始出现咳嗽、气喘难耐,胸闷不畅,呼吸困难。刻诊:咳喘,痰多,喉中似水声漉漉。舌淡,苔白,脉浮软。

诊断:喘证。

辨证:外感风寒引动内伏痰饮。

治法:解表散寒,化痰止喘。

处方:麻黄汤加味。麻黄l0g、桂枝l0g、厚朴10g、枳实10g、杏仁10g、甘草6g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:5剂药后,咳喘减轻,守上方3剂。

三诊:咳止喘平,呼吸通畅。

诊疗心得:本案患者素有痰饮内伏,又受风寒之邪侵犯,引动痰饮,而致风寒冷哮。予以麻黄厚朴汤,外解风寒,内宣肺气,又肃肺下气,药中其病,则其效佳。

案例6

杨某某,男,32岁。初诊:2012年1月23日。

主诉:咳嗽气喘5天。

病史:患者自诉5天前因外出受凉后开始出现咳嗽、气喘,伴发热,体温波动在38.6℃?39℃之间。刻诊:干咳,少痰,气喘,胸闷,体温38.6℃,伴头痛,汗出恶风,全身酸痛,背部发凉,行CT检查示:两肺炎症。舌淡,苔薄白,脉来弦浮。

诊断:喘证。

辨证:寒邪犯肺,气逆作喘。

治法:发汗祛寒,温肺止喘。

处方:桂枝加厚朴杏子汤。桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣20g、杏仁10g、厚朴15g。7剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者服药7剂,咳喘缓解,复查CT示两肺炎症较前吸收。守上方继服7剂。

三诊:患者诸证除。仍有汗出恶风,晨起吐稀白痰。

诊疗心得:本案患者属于太阳中风,寒邪犯肺,气逆作喘,为中风表虚兼肺失宣降之证,故投之桂枝加厚朴杏子汤。蓝教授认为,本方用于风寒表邪未解,兼见发热、汗出、咳喘之证,效佳。

案例7

卢某某,男,23岁。初诊:2012年3月3日。

主诉:气喘6天。

病史:患者自诉因6天前外出淋雨发热,自行服用布洛芬缓释片发汗热退后开始出现气喘。刻诊:气喘,稍咳嗽,痰黄。舌苔薄黄,脉滑数。

诊断:喘证。

辨证:外寒内热。

治法:清热宣肺以止喘。

处方:麻杏石甘汤加减。麻黄l0g、石膏30g、杏仁10g、甘草6g。3剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

二诊:诸症除。

诊疗心得:肺之喘证,辨证分寒热虚实。本案患者为肺热作喘,其表证已解,舌苔薄黄,脉象滑数均为热象之证。本当用麻杏石甘汤清热宣肺以止喘,石膏清肺热,麻黄宣肺气,肺系之急得解,则气喘愈。蓝教授认为,麻黄为治喘之良药,寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘;与石膏、桑白皮配伍则治热喘;与杏仁、薏苡仁相配则治湿喘。注意:心、肾之虚喘者必须禁用。余则无往而不利。

五、肺胀

《灵枢·胀论》云:“肺胀者,虚满而喘咳。”肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,肺脾肾三脏虚损导致肺气胀满,不能敛降的病证,临床上以胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽,痰多等为主要表现。与西医学中的慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病相类似。

蓝教授认为,本病病理因素主要为痰浊,治疗以治痰为主。根据“气有余则为火,液有余则为痰,故治痰者必先降其火,治火者必先顺其气也”的理论,蓝教授予清肺化痰法贯穿治疗过程,常用药物有:黄芩、桑白皮、鱼腥草、瓜萎、桔梗等。

案例

黄某,男,50岁。初诊:2015年3月10日。

主诉:咳嗽、咳痰、气喘1周。

病史:患者自诉1周前因受凉后出现咳嗽,为阵发性咳嗽,晨起咳剧,咳痰色黄,痰质黏稠难咳出,咳嗽剧烈时或活动后伴喘息气短,呼多吸少,纳寐欠佳,小便正常,大便稍干,舌红,苔黄厚稍腻,脉滑数。患者既往有慢性阻塞性肺气肿病史。体格检查:桶状胸,未闻及明显干湿啰音。

诊断:肺胀。

辨证:痰热郁肺证。

治法:清肺化痰,降逆平喘。

处方:苏子降气汤加减。半夏15g、浙贝母10g、黄芩10g、紫苏子15g、前胡10g、厚朴10g、桑白皮15g、芦根15g、款冬花l0g、桔梗l0g、杏仁l0g、瓜萎皮l0g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎服。

二诊:上述症状好转,睡眠仍欠佳,故于原方加酸枣仁30g、生龙骨30g、生牡蛎30g,安神。

三诊:咳嗽咳痰,气喘明显好转,睡眠良好。

诊疗心得:慢性阻塞性肺气肿的发生发展,多因肺失宣降,痰油潴留,而致肺气不能敛降,气还肺间,肺气胀满,每因复感外邪,诱使病情发作或加剧。治疗该病时,应着眼于疏利气机,方中半夏燥湿化痰、降逆止呕,紫苏子、桑白皮、前胡、厚朴、款冬花降气化痰平喘,黄芩、浙贝母、芦根清热化痰,桔梗载药上行以提升肺气,杏仁既能止咳平喘,又能润肠通便,配合瓜蒌皮清热化痰、润肠通便。蓝教授指出,慢性阻塞性肺疾病治疗目的在于阻止症状发展和疾病反复加重,保持最适当的肺功能,提高生活质量。而吸烟是慢性阻塞性肺疾病重要的危险因素,对于慢性阻塞性肺疾病的患者,需重视对该病的预防和调护,嘱患者适当锻炼,戒烟酒,减少对呼吸道的刺激,可适当家庭氧疗,改善肺通气功能。

六、鼻鼽

《素问玄机原病式》曰“鼽,出清涕也”,“嚏,鼻中因痒而气喷作于声也”。鼻鼽,以阵发性鼻奇痒、喷嚏频作、大量清水涕为特点,伴有鼻塞、目痒等。鼻鼽分常年性和季节性两类,其病因为正虚,风邪乘虚而入。临床上首先辨明脏腑,其主要责之于肺、脾、肾脏腑功能失调。肺主一身之皮毛,肺气虚寒,卫表不固,腠理疏松,则风寒异气乘虚而入,循经上犯鼻窍。《太平圣惠方》(卷三十七)曰:“肺气通于鼻,其脏若冷,随气乘于鼻,故使津液浊涕,不能自收也。”临床常伴有恶风怕冷,气短乏力,自汗,舌淡胖,苔薄白,脉细弱。治以益气固表为主,玉屏风散首选,方中重用黄芪,补肺健脾,固表敛汗,合桂枝汤调和营卫;脾为气血生化之源,脾气虚弱,气血生化无源,则肺气虚,鼻失濡养;脾气虚弱,运化失司,津液敷布影响,不能通调水道,水湿上犯鼻窍。临床上鼻塞较重,鼻涕量多,倦怠乏力,食少便溏,舌淡,苔白,脉濡弱。治以健脾益气为主,补中益气汤主之;肺脾气虚,通调水道功能失调,可用六君子汤、参苓白术散。肾为气之根,肾虚,肾不纳气,耗散于外,上越鼻窍;肾阳不足,摄纳无权,水湿上犯,可使清涕连连。《素问·宣明五气论》指出“肾为欠、为嚏”,临床常喷嚏频作,大量清涕,伴有形寒肢冷,畏寒,腰膝酸软,夜尿频多,小便清长,舌淡,苔白,脉沉细。治以温肾固涩为主,首选金匮肾气丸加淫羊藿。其次重在益气固表,肺开窍于鼻,外合皮毛,主持一身之气,肺气不足,表卫不固,腠理疏松,风气乘虚而入,鼻窍为之不利。故鼻鼽当重在益肺气、固表卫,肺气得充,腠理致密,风邪不得侵入,则鼻鼽不会发作。最后,适当予以补肾肺为气之主,肾为气之根,肾气不足则肺气亦不足,故适当加入补肾药物,如山茱萸肉、黄精之类,必要时,只要辨证正确,也可选用紫河车等温肾助阳药,或选用真武汤。另外适当使用活血药物,肺朝百脉,肺与血液循环有关。临床上,有的患者病情反复发作,病程曰久,鼻塞曰重,检查可见鼻黏膜淡紫或黯紫,肿胀明显,舌质偏黯,舌下脉迂曲,可加以活血,如桃仁、红花、川芎、当归、丹参等温经活血通窍;也有的患者头胀、头痛,检查发现鼻黏膜充血明显,可用牡丹皮、赤芍等凉血泻火之剂。临床常用的药物有蝉蜕、仙鹤草、牡丹皮等。

案例1

郭某,男,25岁,学生。初诊:2017年1月5日。

主诉:鼻塞反复发作2个月余。

病史:患者自诉2个月余前因感冒引起鼻塞,鼻流黄浊涕,咽喉疼痛,伴口干、口苦。症见口干、口苦,纳寐可,大小便正常,舌质淡,苔黄,脉弦。

诊断:鼻鼽。

辨证:胆热郁肺。

治法:清泻胆热,疏利少阳。

处方:小柴胡汤加减。柴胡15g、黄芩10g、法半夏15g、党参20g、生姜10g、桑叶10g、黄芪20g、女贞子20g、大枣20g。7剂,每天1剂,水煎,分早晚2次温服。

诊疗心得:患者鼻塞原因有二:一是肺为五脏之华盖,司呼吸,开窍于鼻,鼻又上通于脑。肺气虚卫表不固,风邪犯肺,“风热移于上脑,则鼻多浊涕而渊”,故症见鼻塞、流涕等症;二是胆热上冲于鼻窍。《伤寒论》言:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”《内经》云:“胆渗为涕,胆液不澄则为浊涕,如泉不已,则曰鼻渊。”《杂病源流犀烛》曰:“胆移热于脑则辛頦鼻渊,是病更兼属乎淡也。”四诊合参,患者证属胆热犯肺。选小柴胡汤清胆热,疏利少阳机枢。加用桑叶疏散风热,黄芪、女贞子补肺气以固表。

案例2

王某某,男,30岁。初诊:2016年8月2日。

主诉:流清涕1年余。

病史:患者自述1年余前开始出现流清鼻涕,质稀,色白,以天气变凉、早晚以及受凉时明显。刻诊:两眼眼周偏黑,流清鼻涕,纳寐可,大小便调。舌质淡,台白,边有齿痕,脉寻之见微滑。

诊断:鼻鼽。

辨证:外寒里饮。

处方:小青龙汤加减。麻黄6g、桂枝6g、白芍10g、细辛3g、干姜6g、法半夏10g、五味子6g、煅牡蛎20g、薏苡仁20g、黄芪30g、白术20g、防风10g、炙甘草10g。7剂,每天1剂,水煎服,分早晚2次温服。

二诊:患者诉清涕明显减少,但早晚仍有少量清鼻涕,服药后有微汗出,稍有乏力感,余无特殊。

处方:麻黄6g、桂枝6g、白苟10g、细辛3g、干姜6g、法半夏10g、五味子6g、炙甘草10g、黄芪30g、白术30g、防风10g、党参20g、茯苓20g、附子5g、肉桂5g、山药25g、熟地黄15g。14剂,每天1剂,水煎服,分2次温服。服药后诸症除。

诊疗心得:《礼记·月令》记载:“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏”;隋·巢元方《诸病源候论》中说:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷气入乘于鼻,故使津液不能自收”,即认为肺脏虚冷是鼻鼽发病的主要原因。唐·孙思邈在《备急千金要方》中提及治疗鼻塞脑冷流清涕的病因、临床表现以及治疗的方剂,张仲景在《伤寒论》中对于“外寒里饮证”,用小青龙汤外散表邪,内化寒饮。蓝教授对于证属“外寒里饮”的鼻鼽,常用小青龙汤加减进行治疗,结合鼻鼽病机本质:“肺、脾、肾阳虚加之外感风寒或异气邪”,而肺阳虚的本质是卫阳与元阳合虚之候表现在肺而其根在肾,据脾土生金,注意顾护脾胃后天之本,故选方用药在应用小青龙汤治其标的同时,据其气、阳虚损的情况,结合益卫固表、健运中焦以及温阳填精,如此,肺卫、脾虚、肾虚得以纠正,最终水液得以正常运化输布则标本同治鼻鼽可愈。

案例3

韦某某,男,46岁。初诊:2016年7月18日。

主诉:鼻流清涕1年余。

病史:患者自诉1年余来出现鼻流清涕,质清稀,伴恶风,平素容易感冒,面色不华。刻诊:鼻流清涕,检查见鼻黏膜色淡,水肿,恶风,纳寐一般,舌质稍淡,苔薄白,脉缓稍弱。

诊断:鼻鼽。

辨证:气虚证。

处方:玉屏风散合桂枝汤加减。黄芪30g、白术20g、防风10g、茯苓20g、薏苡仁20g、桂枝10g、白芍15g、大枣15g、生姜10g、甘草6g。7剂,每天1剂,水煎服,分早晚温服。

二诊:患者诉流清涕等症状明显好转,余无特殊。效不更方,继服原方14剂,每天1剂,水煎服。服药后诸症除。

诊疗心得:气虚者,顾护不及,易受风寒,故早晚阳气弱阴气盛时,气虚愈甚,所以容易阵发鼻痒、喷嚏;气虚津液失摄则多清涕,治疗应予益气固表,摄津止涕为主。蓝教授认为,对于气虚证若在成人多以肺气虚弱为主,所以以玉屏风散合桂枝汤治疗,而对于小儿患者则多以脾气虚亏为主,多见明显脾胃升清降浊失调导致水液分布失常的症状,故临床辨证施治,多选用参苓白术散加减治疗,对症加入一些渗湿利水以及通鼻窍的药物则效果更佳。本案例中玉屏风散主要用于补脾肺之虚,而桂枝汤则主要用于调和营卫,桂枝汤中酸甘化阴与辛甘化阳,阴阳化生有源,实则是化生营卫之气的功用,所谓营卫之气充盛实则为正气充足,正气充盛可以达表抗御邪气,病安从来。

七、鼻塞

头面为诸阳之会,鼻居面中央,为阳中之阳,是清阳交会之处,清阳之气从鼻窍而入,故又为清窍之一。鼻塞多与肺有关,《黄帝内经》云:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣。”又云:“五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也。”《难经》云:“肺气通于鼻,肺和则能知香臭矣。夫阳气宗气者,皆胃中生发之气也,其名虽异,其理则一。若因饥饱劳役,损脾胃生发之气,既弱其营运之气,不能上升,邪塞孔窍,故鼻不利而不闻香臭也。宜养胃气,实营气,阳气宗气上升,鼻管则通矣。”蓝教授临床治疗鼻塞有三法:一为芳香通窍,以祛邪散壅、宣通闭窍,临床常用苍耳子、细辛、薄荷、白芷等;二为化浊通窍,以宣化湿浊、通畅气机,临床用藿香、佩兰、白豆蔻、厚朴等;三为升阳通窍,以升举阳气、托邪通窍,临床用柴胡、升麻、葛根等。平时可配合迎香穴按摩以改善通气。

案例

黄某某,女,34岁。初诊:2012年6月3日。

主诉:鼻塞6个月余。

病史:患者自诉6个月余前开始出现鼻塞不通,平素容易头晕,胸闷,心慌。刻诊:鼻塞不通,难以呼吸,伴头晕,心慌,胸闷。舌淡,苔薄白,脉沉无力。

诊断:鼻塞。

辨证:中焦虚弱,痰饮阻窍。

治法:温肺化饮。

处方:苓桂术甘汤。茯苓30g、桂枝10g、白术20g、瓜蒌l0g、薤白10g、法半夏15g、厚朴15g、炙甘草6g。5剂,每天1剂,水煎,分2次温服。

诊疗心得:本案例患者属心肺阳气虚弱,阴气壅盛,久生寒饮,而致鼻塞,呼吸不畅。李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,而他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证,临床上应注意区别。蓝教授指出,临床上应用苓桂术甘汤甚广,对于水气上冲所致的冠心病,其指系由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,所致胸痛、心悸、短气等冠心病;对于痰饮上泛所致的眩晕,如属耳源性眩晕,可用本方加五味子;对于饮邪停留中焦,上逆犯肺所致的咳喘亦可使用,临床常见有咳喘伴吐涎沬,渴不欲饮,呕恶,舌苔白滑;对于脾阳不振,寒饮中生,上泛于肺,肺失宣降,通调水道不利而致的咳嗽、遗尿均可使用,即所谓的培土生金而制水饮也;对于寒饮停留脾胃所致胃痞,亦可使用。此方临床用之甚广,实在不得不佩服仲景之精密思维。

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