2009年11月8号丑时八字(2009年11月8号出生的人)

·“这是最需要普及的一种药物。”

近日，皮质醇增多症（又称“库欣综合征”）联盟负责人陈建敏发现，很多病友需要终生服用的“救命药”醋酸氢化可的松的价格翻了10倍。

库欣综合征（Cushing syndrome，CS）是一种罕见病，欧洲数据显示，库欣综合征的发病率为2/100万人-3/100万人，中国尚无大规模流行病学研究统计。陈建敏也是一名库欣综合征患者，该病是由多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，手术成功后，患者需要长期服用醋酸氢化可的松，否则将危及生命。

除前述库欣综合征外，需要长期服用醋酸氢化可的松片的还有肾上腺皮质癌、肢端肥大症、垂体柄阻断综合征、21羟化酶缺乏症等十余个病种的患者群体。

陈建敏回忆，2022年7月29日，京东健康查询到的醋酸氢化可的松公开价格信息是100片/瓶，每瓶68元，最近，医院和药房的价格已经变成9.86元/片，且不再有100片/瓶和30片/瓶的包装。网上一些渠道的价格更是天花乱坠，有30片/瓶289元，100片/瓶750元等。

2022年7月，京东售卖的醋酸氢化可的松片价格。受访者供图

在澎湃科技记者和陈建敏联系的短短几天内，5月15日，陈建敏对澎湃科技记者说，网络途径已经无法购买醋酸氢化可的松片，澎湃科技记者搜索发现，京东、淘宝等电商平台均已无法搜索到这款药。

此外，该药是一种医保甲类药品，但全国多地的药房和医院均已无法购买醋酸氢化可的松片，少量可购买该药的医院却不可用医保报销。2009年，时任中国人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾介绍：“甲类药品目录的确定原则是全国最贫困的县也能用得上。我们保证每一最小分类目录下都有药，但是选的是较为便宜的。”

5月16日，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科医生苏颋为告诉澎湃科技，“氢化可的松是一种由人肾上腺分泌出来的、有生物学活性的糖皮质激素，就像胰岛素一样，虽然是人工合成的，但它可以模拟人的生理状态。”

“这是最需要普及的一种药物。”苏颋为说，“如果一个人的肾上腺生病了，比如结核病破坏了肾上腺，或因肾上腺肿瘤等情况，不得不做肾上腺手术，或垂体出现问题，肾上腺皮质激素分泌减少，那么人体原先可合成糖皮质激素的能力就丧失了，需要补充糖皮质激素。严格意义上来说，这不是一种‘治疗’，就像人肚子饿了要吃饭一样，是一种生理行为。医学上称为‘替代治疗’。这也是一种救命的药。如果一个人的皮质功能完全减退而不补充，病人可能会死亡。”

低价“救命药”何以涨价且“一药难求”？5月16日，该药目前在国内唯一的生产商天津信谊津津药业有限公司（以下简称“天津信谊”）销售部工作人员回复澎湃科技称，作为药企，他们也很为难，“患者买不到药，我们卖不出去。”这位工作人员表示，天津信谊的这条原料药产线目前处于亏损状态。

苏颋为表示，如果不是暴利性质，涨价不是问题，关键在于可及性。

医院管理和医改政策研究专家、行业媒体“医改界”创始人魏子柠则向澎湃科技表示，纳入甲类医保目录的药品一般是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，“醋酸氢化可的松已经纳入了甲类医保目录，最近出现这么严重的问题，特别是这类紧缺药、基础用药，国家有关部门需要在第一时间介入给予一定的行政干预，特别是药品包装和价格有明显和较大调整问题，这背后更多是一个企业的社会责任问题。”

“救命药”涨价十倍，百片大包装停产

涨价的消息在2022年春天就出现了风声。据陈建敏回忆，当时，北京协和医院的一位内分泌科医生告诉她，他们的药房可能快没有100片装的醋酸氢化可的松了，药企给协和医院药房的理由是——他们将生产7片/瓶69元的新包装。这一消息在2022年7月成为了现实，两位常年服用此药的不同罕见病病种的患者去协和医院配药时获知，只有7片/瓶69元的醋酸氢化可的松了。

听闻这个消息，陈建敏在震惊之余，立刻向该药物当时的生产商上海医药集团股份有限公司（以下简称“上药集团”）求证，彼时第六批集采刚落地，陈建敏得到的回复是，上药集团有很多产品管线，平时高毛利的药物可以补贴醋酸氢化可的松这类亏本的药物，但集采之后，原先高毛利的药品价格下降，无法再补贴其他药品，所以上药集团旗下子公司上海信谊药厂有限公司（以下简称“上药信谊”）砍掉了这条产品线，移交给天津信谊。

2023年5月17日，澎湃科技记者致电上药信谊求证，上药信谊质量保证部门工作人员称，醋酸氢化可的松的产品线已于2021年移交给天津信谊，由天津信谊负责生产和销售，转移该产品线是因为天津信谊一直是原料的制造商，激素产品需要专用的厂房，上海信谊的场地决定不再做激素类产品。至于公司的战略，该工作人员表示不清楚，转到天津信谊后价格上涨的原因，也不在上海信谊的了解范畴内。

中国国家药品监督管理局官网显示，天津信谊是目前唯一拥有醋酸氢化可的松片生产批号的企业，而拥有醋酸氢化可的松原料药生产批号的企业有5家。天津信谊销售部工作人员解释称，“其他有相同疗效药品生产批号的药企均因原料药短缺、市场需求量小致原料药成本高的问题，放弃了其持有的文号药品的生产。”

爱企查信息显示，天津信谊系上药集团旗下控股孙公司。天津信谊官网介绍，公司主要生产皮质甾类、激素类和类固醇类原料药，产品主要有氢化可的松、醋酸氢化可的松、、醋酸可的松、、醋酸和龙等。天津信谊是中国最大的氢化可的松和螺内酯的生产企业，氢化可的松年产量超过60吨，螺内酯年产量超过70吨。

“涨价的理由在哪里？”陈建敏说，上药集团的工作人员曾回复她，成本上涨是原因之一，“我是学化学的，我算了一下，原料药网上公开的报价大约为2700-3500元/千克，醋酸氢化可的松每片20毫克，一千克的原料药可以生产5万片醋酸氢化可的松，每片的原料成本仅0.07元。全球价格最贵的是美国，折合人民币2.24元。天津信谊的药一片10元，价格是在哪里涨的？”

陈建敏目前储备的是另外一种药，叫做醋酸可的松，100片98元，这是由上药信谊生产的最后一批药，保质期到2024年11月29日。“上药信谊把产品线转移给天津信谊之后，100片装的再也没有新产品出来了。我们为什么这么着急？就是担心这个药不生产了。”陈建敏很在乎药的规格，假设每天吃1.5片，7片一盒的话，不到5天就能吃完一盒。

据苏颋为介绍，醋酸可的松同样也是肾上腺分泌出来的糖皮质激素，区别在于它本身没有活性，需要在肝脏中代谢为氢化可的松才能起作用。对于健康的成年人来说，吃醋酸可的松和醋酸氢化可的松是一回事，二者可以相互替代。“有些病人觉得醋酸可的松片会导致肝损伤，这实际上是不科学的。逻辑是倒过来的，如果病人存在严重的肝损伤，就无法服用可的松。”

医保甲类药有名无实？

国家医保服务平台显示，醋酸氢化可的松片是医保甲类药品，即“由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用”。

2009年，时任中国人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾介绍：“甲类药品目录的确定原则是全国最贫困的县也能用得上。我们保证每一最小分类目录下都有药，但是选的是较为便宜的。”

醋酸氢化可的松片已被列为医保甲类药品。图片来源：国家医保服务平台

然而，全国多地的药店和药房已无法购买醋酸氢化可的松，可以购买该药的医院是少数，并且需要自费。陈建敏不解，“这个药已经涨价了，患者还买不到。药企是又赚钱又不干活吗？”

陈云（化名）家住杭州，24岁的女儿在2019年罹患肾上腺皮质癌，需每天服用2片醋酸氢化可的松，如果停下，就会出现肾上腺危象，引发生命危险。陈云常帮女儿买药，一直通过医院购买，一开始100片/瓶的价格是54元，大约到2021年，涨到了100片/瓶98元，不过均可通过医保报销。

她记得很清楚，今年2月6日，她去浙江省第一人民医院配药，当时患者群里已经有很多人反映，100片/瓶的醋酸氢化可的松买不到了，幸运的是，浙江省第一人民医院的医生告诉她还有，确认过是每片20毫克的药后，陈云觉得准没错了。药和一大堆检查混在一起，她并没有注意，去药房拿到药，她才发现一盒只有7片，她买了4盒，共276元，全自费。药房的医生告诉她，没有100片/瓶的了。

69元7片对陈云来说太贵了，“吃不消”。陈云自己是子宫内膜癌患者，现在她和女儿的身体情况都不允许她们外出工作，家里只有丈夫一人有收入，目前每月用于二人看病的费用接近10000元。

陈云只能另寻渠道，去了上海交通大学医学院附属瑞金医院，这次，她特意和医生确认是100片/瓶装，又觉得准没错了。但拿到手后，她发现是醋酸可的松，而不是醋酸氢化可的松。尽管医生反复向她们强调，醋酸可的松可以代替醋酸氢化可的松，但她们仍然不敢吃，“百度了一下，说醋酸可的松对肝肾功能的损伤更大一点，而且之前一直吃醋酸氢化可的松，换一种不知道会怎么样。”

后来，患者群里有人不需要再服用醋酸氢化可的松，转手给了她们，目前的储备大约可以吃到今年11月，“以后不知道怎么办。”

药企也诉苦：成本高、挂网难

5月16日，天津信谊销售部工作人员向澎湃科技解释，上药信谊将醋酸氢化可的松产品转移给天津信谊后，天津信谊将产品的规格改成了7片/瓶和14片/瓶。关于制定该规格的考量，该工作人员称，其根据该药品的用药习惯和成本核算，制定了这两种包装规格。“有一部分患者是需要终生服用的，但大部分患者吃1-2周后就不吃了，剩下的就浪费了。而且药再好，也是激素，势必对人起副作用。”该工作人员说。

该工作人员还表示，该品种说明书规定每天1-1.5片，公司和很多专家沟通过，专家建议改成适合用药的包装。因此才有了上述两种调整后的包装规格。

苏颋为则告诉澎湃科技，7片/瓶和14片/瓶并不合适，绝大多数使用醋酸氢化可的松的病人都需要长期服用，100片包装并不会引起浪费。

前述天津信谊销售部工作人员向澎湃科技表示，作为药企，他们也很为难，“患者买不到药，我们卖不出去。”据其介绍，按照过去的销量来推算，醋酸氢化可的松在全国适用的患者人群大约只有2-3万人，只需几十公斤的原料药。目前，天津信谊的这条产线处于亏损状态，而天津信谊的其他产品都是普通药品，无高毛利产品。

对于涨价的原因，该工作人员表示是成本升高，除上述原料药外，摊入该药品生产成本的还包括前期投资费用和生产运营费用。“真正的原料成本没有多少。需要分摊的费用太大。激素类的产品需要单独的车间，一个车间做一种片剂，一年开工一个月，一个月的产量可以卖2-3年，其他的时间，车间都是闲置的，但仍需要维护费用、人工生产成本等。”

据该工作人员介绍，为了解决原料药的短缺问题，天津信谊保留了一条独立的原本计划改为合成工艺生产线的原酵生产线生产醋酸氢化可的松原料药，以满足该药品原料药的供应。

另一方面，该工作人员说，醋酸氢化可的松的工艺发生了改变，以前是发酵工艺，现在合成工艺成为了市场主流。天津信谊生产的醋酸氢化可的松主要出口欧美等地，但自2016年以后，国外的氢化可的松厂家大都以合成工艺替代了发酵工艺。据了解，目前除天津信谊保留的一条独立的发酵生产线外，几乎再无生产厂家继续沿用发酵工艺。而工艺更改后，原料需要重新向国家药品监督管理局申报，还要做稳定性临床试验，积累大量的数据，“没有3-5年是做不完的，同时，该产品前期转移研发费用较大，也需要摊入该产品的成本中。”

至于30片/瓶和100片/瓶的醋酸氢化可的松之所以价格混乱，该工作人员称，是因为社会库存不够，经销商不规范“炒作”。“我们的出厂价很低，到了经销商手上，A端卖给B端、C端，到C端可能才挂到电商平台，但实际上我们确实没卖这么高的价格。我们曾多次劝经销商保持合理利润。”目前，天津信谊收回了醋酸氢化可的松的线上供货，放在公司附近的一个连锁药店售卖。

5月16日，澎湃科技曾尝试连线该药房，药房工作人员拒绝回复关于其所售卖的醋酸氢化可的松的基本信息，并称：“不清楚，我们只是一家药房，你去问药企。”陈建敏获得的消息是，该药房售卖的规格为30片/瓶，有效期至2024年2月，2瓶140元，买二送一，药房通过顺丰快递邮寄药品，邮费另计。陈云告诉澎湃科技，患者联系多了以后，药店有涨价迹象。

苏颋为认为，醋酸氢化可的松为作为一种不可替代的处方药，不适宜在网上和药房售卖，更加适宜在医院售卖，“如果按照100片/瓶来算，病人拿一瓶药的使用速度大约为1-2个月，如果长期使用这种药物，应该定期做合适的检查，医生应当询问病史，看是否需要做药物调整等。”

天津信谊销售部工作人员表示，公司目前面临的另一个难题是挂网，即医保药品在政府采购平台上出售。“新的药品进入地方销售，需要先挂网，但挂网要一个省一个省地挂，而且要等‘窗口期’，每个地方政策不一样，目前我们已经在16个省市挂网或备案，之后还要做医院的工作，才能让药品入院。进院也有困难，这个药本身销售量小，一个医院一个月未必能开几十盒，好多医院也不愿意购入。这些我们都在努力商谈。”

该工作人员对澎湃科技记者说，目前社会舆论给了他们很大压力，对于确实困难的患者，公司在当地相关部门监督下进行了赠药活动。天津市发改委价格事务中心（天津市价格认证中心）、天津市市场监督管理委员会反垄断处等机构，已经对该药的生产成本进行了几轮调研，目前他们正在和上药集团、国家医保局协商，定一个各方都可以接受的价格。“我们在积极沟通协调价格问题。我们会努力拓展销售渠道，增加购药途径，同时努力降低成本和费用，让患者更加方便地买到安全合规的低价药品。”该工作人员说。

企业的社会责任问题？

苏颋为认为，像这类基础药物，价格不宜过高，但如果不是暴利的性质，涨价不是问题，“涉及厂家的成本升高，可以理解，有市场部门进行监管。氢化可的松药物的关键在于可及性，即医保可以报销，以及每个医院都要有，或者每个区域一定要有一家医院可以进这个药。”

作为临床医生，苏颋为在临床治疗中发现了另一个问题：其所在医院静脉注射的氢化可的松已经断货半年多了。药剂科医生告诉苏颋为，在上海的阳光医药采购平台上采购不到静脉注射的氢化可的松。

2014年，上海市人力资源和社会保障局发布《关于进一步做好本市医药机构药品“阳光采购”有关事项的通知》，要求全市公立医院和医保定点医药机构的所有药品（中药饮片以及医院自制制剂除外）都需要通过新建的市药采信息系统平台（即上海市阳光医药采购平台）进行采购，并以此开展药品采购、配送、支付结算等相关活动。

苏颋为表示，静脉注射的氢化可的松是急救的基础药物，和口服的氢化可的松不同，没有可的松注射液可供替代。“如果使用静脉注射的可的松，需要好几个循环才能进入肝脏，所以如果需要静脉注射，统一使用氢化可的松。”

在中国国家卫生健康委员会制定的最新版《国家基本药物目录（2018年版）》中，氢化可的松片剂（10mg、20mg）、注射液（2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg）均被列为基本药物，即“适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品”。国家基本药物目录是各级医疗卫生机构配备使用药品的依据。

中国国家药品监督管理局信息显示，拥有氢化可的松注射液批号的企业有106家，其中拥有醋酸氢化可的松注射液批号的企业仅一家，为上海正大通用药业股份有限公司。

在苏颋为的印象里，两周之内，急诊至少有5-6位病人需要使用氢化可的松注射液，由于缺货，医生只能以甲基强的松龙替代。“这明显是不合理的，因为它（甲基强的松龙）不是用于‘替代治疗’，而是用于抗炎治疗。一定要有厂家承担社会责任，生产氢化可的松注射液，而且要命令所有带急诊的医院都必须采购。氢化可的松和生理盐水一样，是必需的。”

苏颋为认为，这类基础药物的短缺需要一些行政力量的干预。“现在药品完全进入市场，可控性太低。医保的目标就是保障药品供应和可及性。使用量较少的药物，或利润比较低的药物，医保需要覆盖。行政干预的方法多种多样，比如要求药企生产，要求有急诊的医院必须进（药）等。”

5月20日，曾长期在国务院医改办、国家、国家卫生健康委从事医改工作的魏子柠向澎湃科技表示，当用药的群体很小时，出现药品涨价和断供就成为大概率事件，其中有生产成本问题。就像企业说的，“企业之所以停止生产、更换包装，是因为利润低。”

在魏子柠看来，其中也有企业的社会责任问题。“上药信谊为什么把这个产品转给天津信谊？转到天津信谊后，天津信谊为什么要改工艺呢？原来是100片/瓶和30片/瓶的包装，为什么改成7片/瓶和14片/瓶的包装，而不是改成50片/瓶的包装？作为纳入医保甲类药品目录的药品，生产厂家为什么不在改工艺、改包装之前跟有关部门报告呢？能不能边生产老包装、边改进工艺呢？作为企业，应该履行好医保甲类药品的企业责任。”

魏子柠分析，企业之所以更换工艺和调高价格，这样企业的利润会更高，反之，如果不作改变，就没有理由重新挂标。而该药品本身已被纳入医保甲类目录，相当于在医药市场上拥有了一张“通行证”，是“畅通无阻”的。“现在企业涨价，国家医保局需要重新衡量药品的价格和医保自身的承受能力。既然纳入了医保甲类目录，企业不能说不生产就不生产了，说改价格就改价格，企业的责任到哪去了？”（记者 曹年润）

来源： 澎湃新闻

“很少有人愚蠢到不愿管理自己，而甘愿受他人统治。”

当英国思想家托马斯·霍布斯(Thomas Hobbes)写下这句话时，他或许没有想过自己的这一思想会给世界带来怎样的影响。

几代思想家加持的美好理论

中世纪的欧洲一度被大大小小的王公统治，土地连同土地上的人民都是各领主的交易对象。可能一名农夫昨天还在跟邻居互道早安，今天就被领主连同土地转让给了另一名领主，明天就被征兵而跟昨天的邻居兵戎相见。

随着时间的推移，人们对这种自己没法掌控的生活感到厌烦，开始通过血缘、语言、文化、习俗等来定义自身，英吉利人、法兰西人、德意志人等民族概念为越来越多的人所接受，现代民族思想在欧洲逐渐形成。霍布斯从人人平等的观念出发，引申认为民族与民族也是平等的，所以一个民族对另一个民族的统治也是不合理的，每个民族都应当管理自己。

这就是“民族自决”理论在近代的一项重要发端。民族自我管理的想法符合人们的天性，也是启蒙运动的重要观念，所以霍布斯的想法在近代欧洲思想家中很快获得了共鸣，英国的约翰·洛克(John Locke)、法国的让-雅克·卢梭(Jean-Jacques Rousseau)、德国的伊曼努尔·康德(Immanuel Kant)等人的思想都与其有相通之处。这些新思想又与欧洲民族国家观念逐渐占主流的现实相互促进，贯穿整个18世纪欧洲史。到格奥尔格·威廉·弗里德里希·黑格尔(Georg Wilhelm Friedrich Hegel)登场时，或许是出于对其祖国德国统一的追求，他作出了这一经典论述：“独立自主是一个民族最基本的自由和最高的荣誉。”

黑格尔没能看到德国的统一，但见证了法国大革命。雅各宾派领袖马克西米连·罗伯斯庇尔(Maximilien Fran ois Marie Isidore de Robespierre)认为：“把(当地)人民自由的命运交到他们自己手里，在他们那里宣布权利宣言和民族至上，他们应当在这种庇护下团结起来并决定自己政府的形式。”即使在罗伯斯庇尔上了断头台后，他的这一思想也广为人们接受，并不可逆转地在全欧洲传播开来，在几十年后推动了意大利与德国的统一。

而在大西洋彼岸，新生的美利坚合众国虽然没有公开喊出“民族自决”，却用行动为这句话做了注脚：1776年，北美13块殖民地宣布脱离英国国王统治而独立，一个崭新的“美利坚民族”开始出现在世界上。

描述美国《独立宣言》起草现场的绘画

19世纪至20世纪初，“一个民族一个国家，每个民族都应当决定自己事务”的观念已在世界各地生根发芽。马克思和列宁都在科学社会主义的理论框架中给其留有一席之地。1960年，联合国发布《关于准许殖民地国家及民族独立之宣言》[联合国大会1960年12月14日第1514(XV)号文件通过]，其中明确写道：“所有民族均有自决权，且凭此权利自由决定其政治地位，自由从事其经济、社会及文化发展。”

“民族自决”的理论渊源深厚，凝结着一众思想家的深沉思考，有着自己完备的理论架构，是很难得的超越国家、超越意识形态的原则。直到今天，“每个民族都有决定自己命运的权利”仍是国际社会公认的国际关系准则之一。

夹带私货的尴尬执行

1919年，一战结束后，重构世界秩序的巴黎和会召开，一时间“民族自决”的呼声响彻世界，多少殖民地人民希望独立。亚洲的朝鲜、越南，非洲的埃及，欧洲的爱尔兰等，都有民族主义机构(nationalistic agencies)向巴黎派出代表团，想求得民族独立。但现实让他们大失所望。

描述巴黎和会现场的油画

英法作为战胜国，它们的殖民地当然谁都别想染指。于是，埃及、爱尔兰的代表连发言资格都没有。日本这时也是战胜国之一，更是牢牢把住新吞并的领土，朝鲜人组成的代表团都没能获得官方承认，甚至没有走进巴黎和会的大门。

战败国德国的殖民地总可以独立了吧？没门!德国在东非与西南非洲的殖民地，被新成立的国际联盟“托管”，由英法担任它们的事实管理者。就这样，“民族自决”在全球外交场合的第一次亮相就让各殖民地人民大失所望，被压迫的各民族仍然被压迫。

二战后，英法两国一个为战争耗尽国力，一个被纳粹占领6年，均无力控制其殖民地。老牌欧洲殖民地民族解放的大潮终于无可阻挡地到来。只可惜，美国等西方国家又开始玩起了新花样，“民族自决”成了他们干涉别国内政的借口。

纵观世界，单一民族国家极为罕见，主体民族和多个民族共存是常态。比如俄罗斯有100多个民族，不少民族都有自己的聚居地，其中偶有主义野心家，他们只要公开喊出自己的目标，以美国为代表的某些国家就会找上门来，给这些组织发钱、发武器，煽动内乱。

1992年，苏联解体后不久，俄罗斯与美国关系还处于蜜月期，美国时任国务卿詹姆斯·艾迪生·贝克三世(James Addison Baker III)就跑到俄罗斯联邦下属的车臣共和国，煽动后者“独立”。两年后，第一次车臣战争爆发，俄罗斯付出惨重代价才将这块土地留下。

“民族自决”并非不能指导实践：19世纪下半叶，意大利与德国的统一是“民族自决”的自觉、自主实践；二战后亚非拉广大殖民地的独立也与联合国对“民族自决”的支持息息相关。但“民族自决”不能生搬硬套，否则很容易为主义势力滥用，或成为霸权国家干涉别国内政的借口。

历史漩涡中如何“民族自决”？

地处欧洲巴尔干半岛的科索沃地区，位于今塞尔维亚南部，南边与今北马其顿相邻，西边则与黑山和阿尔巴尼亚作伴。

早在4000多年前，古老的民族伊利里亚人就在科索沃居住，后来其部落在公元前1世纪被罗马帝国吞并，成了后者的伊利里亚行省。到公元6至7世纪，斯拉夫人的南部支系从北方而来，占领了这里。

关于伊利里亚人的去向有两种说法：一说是他们向西南迁移到阿尔巴尼亚，其后裔就是今天的阿尔巴尼亚人；另一说是他们逐渐被斯拉夫人同化，不再作为一个民族存在。阿尔巴尼亚通常强调前一种说法，并以此作为阿尔巴尼亚族一直占据这块土地的依据。

塞尔维亚则更强调后一种说法。在他们的叙述中，斯拉夫人到达科索沃后，与本地民族融合形成了塞尔维亚民族，并以此为开端，逐渐占据了周边地区，建立塞尔维亚王国。1331年，塞尔维亚王国的王位由斯特芬·杜尚继承。杜尚通过与保加利亚联姻，为塞尔维亚王国的扩张建立了良好环境。1346年，杜尚自封为皇帝，建立塞尔维亚帝国，又被东正教会加冕为“塞尔维亚与希腊人、保加利亚人和阿尔巴尼亚人的皇帝”。杜尚在位时期，塞尔维亚帝国疆域包括今天的塞尔维亚、黑山、阿尔巴尼亚、北马其顿，以及希腊和保加利亚的一部分。

但日中必移，月满必亏。公元1355年，杜尚大帝病死。塞尔维亚帝国开始走下坡路，并于1371年消亡。1389年，崛起的奥斯曼帝国入侵，由拉扎尔一世建立的塞尔维亚公国主导的联军在科索沃地区打了一场决定整个巴尔干半岛命运的战役。这一战中，联军杀死了奥斯曼帝国苏丹穆拉德一世。然而，奥斯曼帝国新苏丹巴耶塞特一世在军中即位并稳住阵脚，最终击败了联军。

描述奥斯曼帝国与塞尔维亚战役的绘画

精锐尽丧的塞尔维亚人不得不离开科索沃，北迁到今天的贝尔格莱德周围。此时的科索沃地区，塞尔维亚势力已然瓦解，奥斯曼帝国陷入匈牙利战事而无力深入统治，进入了权力真空期。阿尔巴尼亚贵族乔治·卡斯特里奥蒂·斯坎德培来到科索沃，建立了独立的公国，并设法通过“合纵连横”保持了半个世纪的独立。尽管随着时间推移，奥斯曼帝国还是占据了此地，并促使越来越多的阿尔巴尼亚人改信伊斯兰教，该地的人口构成和公元7世纪相比已发生根本改变——阿尔巴尼亚人逐渐成为这里的主流。

而另一边的塞尔维亚人则虽败犹荣，由于在对奥斯曼帝国战争中的英勇表现，这段历史被深深刻进了塞尔维亚的民族记忆中，以至于“科索沃”这个词成了塞尔维亚民族主义的凝聚力来源之一。

不难理解阿尔巴尼亚人和塞尔维亚人对科索沃这片土地的感情。在前者看来，这片土地是阿尔巴尼亚人曾经的生存繁衍之地，也是失而复得的家园，拥有历史合法性与上天的眷顾；在后者看来，这是塞尔维亚民族的摇篮，也是其祖先不畏强敌、用鲜血浸润的战场，是无论如何都要拿回来的土地。

这种历史上错综复杂的关系，为后来这片土地的兵连祸结埋下伏笔。随着奥斯曼帝国的衰落，塞尔维亚乘势获得独立，并通过一场又一场战争持续扩张，到一战结束时，已经囊括了周边的斯洛文尼亚、克罗地亚，几乎恢复了古代塞尔维亚王国的版图。

这就给声称提倡“民族自决”的巴黎和会出了个难题。科索沃地区有不少阿尔巴尼亚人，他们当然想“自决”独立或者被合并进阿尔巴尼亚；但科索沃地区也有塞尔维亚人，他们自然想留在塞尔维亚。正是因为科索沃等地的状况，“民族自决”的执行难度清晰地暴露在世人面前。

1929年，塞尔维亚王国更名为南斯拉夫王国。二战后，南斯拉夫王国又脱胎换骨成为社会主义国家，国名也变更为“南斯拉夫社会主义联邦共和国”，简称“南联邦”或“南斯拉夫”。

南联盟惨遭轰炸

南联盟(1992年前称南斯拉夫社会主义联邦共和国，简称“南联邦”)这个国家，在中国的知名度很高。中国人基本都会记得1999年中国驻南联盟大使馆被北约导弹“误炸”的屈辱经历。怎么又有美国的事呢？南斯拉夫的几个成员国的情况差异很大：斯洛文尼亚经济发达，在材料技术、液晶面板等制造业上处于国际领先水平；克罗地亚拥有漫长的海岸线，以强大的旅游业为经济支柱；波黑则还在贫困线上挣扎……

可以说，分离主义始终是南斯拉夫面临的一大难题，也是二战后以美国为代表的某些国家一直想利用的软肋。早在20世纪60、70年代，相对富裕的斯洛文尼亚和克罗地亚就要求更多的自主权，为此南斯拉夫不得不于1974年再次修改宪法。

当时南联邦的领导人约瑟普·布罗兹·铁托，凭借个人威望将整个联邦维系在一起。铁托是克罗地亚人，但他对各加盟国采取了比较公平且注重团结的政策，也给了科索沃地区的阿族人高度自治权，并吸收阿族人到联邦政府担任高官。

在南斯拉夫建国一周年阅兵式检阅台上的铁托

于是，科索沃地区出现了一种罕见的三层政治架构：最上层是南联邦，塞尔维亚共和国是其中一个组成部分，科索沃自治省又是塞尔维亚共和国的一部分。同时，阿族人占多数的科索沃自治省有很高的自治权，在南联邦层面的联邦主席团及联邦议会中有自己的代表，在某些事务上和作为其上级架构的塞尔维亚共和国的代表几乎平起平坐。

这种政治体系能够正常运转，在很大程度上依赖于铁托的个人威望。1980年铁托的去世，给了美国以打着“民族自决”旗号煽动的可乘之机。

1989年，塞尔维亚时任总统米洛舍维奇压缩了科索沃自治省的自治权。此举释放了错误信号，刺激了科索沃的分离运动。以科索沃独立为目标的“科索沃联盟”“科索沃解放军”相继成立。

“科索沃联盟”是政治组织，以在国际讲坛上演讲为主要手段施加政治影响。“科索沃解放军”自称打的是“游击战”，主要对科索沃的塞尔维亚族(简称塞族)士兵与警察发动突袭；同时，也绑架、那些与塞尔维亚合作的阿族人，后来干脆不管塞族还是阿族，只要不同意他们主张的人一律枪弹伺候。

美国政府的反应也很迅速，给这两个组织提供大量资金，在外交场合多次对其表示支持，并同时加紧对南联邦其它成员国倾向的鼓动。1991年，斯洛文尼亚首先退盟，马其顿(1991年，定宪法国名为“马其顿共和国”。2019年，正式更改国名为“北马其顿共和国”)和波黑紧随其后。自此，南联邦不复存在，仅剩的塞尔维亚与黑山于1992年组成南斯拉夫联盟共和国，简称“南联盟”。

科索沃一直被塞尔维亚视为固有领土，不能容忍分离势力坐大。于是，南联盟官方武装与“科索沃解放军”屡有交火，冲突不断升级。1998年2月，“科索沃解放军”攻击警察据点，造成了严重的流血事件。南联盟官方武装也进行了大规模还击。受到战火威胁的科索沃居民纷纷逃亡，到当年夏天，难民总数达到80万人。

这时，躲在“科索沃解放军”背后的北约出手了。1999年3月，北约开始对南联盟进行狂轰滥炸，北约导弹击中中国驻南联盟大使馆的恶劣事件就是在这期间发生的。

亲历北约轰炸中国驻南联盟大使馆的中国驻南斯拉夫记者曾在当年写下报道。来源/中国《环球时报》1999.5.9

除了通过北约贩卖战争，美国还直接下场。科索沃战争期间，美国通过阿尔巴尼亚军队训练“科索沃解放军”。这些训练好的士兵再带着美国援助的机枪和火箭炮回去作战。南联盟此时只剩下塞尔维亚与黑山两个加盟国，持续作战能力不足。在持续70余天(1999.3.24-1999.6.10)的舆论与炸弹双重轰炸加上武装分子袭扰后，南联盟不得不将军队撤出科索沃地区。

硝烟散去。2002年，南联盟议会通过决议停止使用“南联盟”这一称谓，将国名更改为“塞尔维亚和黑山”。2006年，黑山与塞尔维亚先后宣布独立，南联盟彻底成为历史。

2008年2月，科索沃在美国支持下单方面宣布“独立”，塞尔维亚始终坚持对科索沃拥有主权。

铜像下的民族混战

宣布“独立”后的科索沃，并没能迎来繁荣，反而成为欧洲最穷的地区之一，更没有摆脱仰赖他人的命运。2009年11月1日，在科索沃首府普里什蒂纳市中心，一座3米高的铜像缓缓揭幕，美国前总统微笑的脸庞渐渐露出。铜像旁，本人满怀发表了演讲。

美国前总统在科索沃首府普里什蒂纳为他的铜像主持揭幕

在普里什蒂纳市内，还有一条以美国前总统小布什命名的街道。2016年，为欢迎美国时任副总统拜登的到访，普里什蒂纳市还多了一条以他已故的儿子博·拜登(Beau Biden)命名的街道。

关键在于，被以美国为首的北约用炸弹“拯救”的科索沃，并没有迎来和平与发展。对内，获得主导地位的阿族与少数族裔之间仍然互相防备，流血事件时有发生。2004年3月，因为一则有人被淹死的谣言，阿族人在塞族居住区大打出手，毁坏大量塞族人的住房、商店以及文化场所。2020年，阿族人与塞族人在北部小镇祖宾波托克发生混战，造成财产损失。

社会的混乱和停滞，使得暴力事件时有发生。2018年11月，普里什蒂纳的大学生抗议学费可能的提高，竟在后来演变成暴力事件。考虑到这座城市并不大，不排除有些暴力行为就发生在铜像的目光所及之处。

科索沃地区与塞尔维亚的关系仍然恶劣，2022年底一度出现严重危机，塞尔维亚军队、警察进入最高级别战备状态，双方武装均部署在边境，冲突一触即发。巴尔干还是那个火药桶，科索沃则是火药桶上一点就着的那根捻子。

科索沃的，可以说从两方面揭露了美国强推“民族自决”背后的虚伪嘴脸。首先，“民族自决”是一个复杂命题，靠一种模式去套所有的情况是行不通的。美国在科索沃推行“民族自决”，执行起来就变成当地居民用投票来决定这块土地的归属。问题在于，科索沃是塞尔维亚民族的历史圣地，大多数居民又是阿族人，这种情况下的投票自决，会导致“刚走出投票站，就扛枪打内战”。

其次，美国人当然清楚“民族自决”不能机械执行，他们就是要挑起塞尔维亚乃至整个南联盟的内战。经历了冷战的美国与20世纪初奉行孤立主义的美国截然不同，在国际上的一举一动都充满着市侩的气息，政客们扛着“民族自决”这面大旗，完全是为自己的恶劣行径遮羞。

在整个科索沃危机中，美国人的目的再明确不过，那就是在巴尔干半岛彻底清除南斯拉夫存在的痕迹，把行政实体分得越碎越好、越弱越好。只要是闹、削弱原来的南斯拉夫与塞尔维亚的，一律支持；只要是加强原来的南斯拉夫和塞尔维亚的，则一律反对。

所以当原属南斯拉夫的各民族出现分离主义运动时，美国立即大力支持，亲自训练武装分子或者干脆自己下场扔炸弹。但当在塞尔维亚国境外聚居的塞族人提出类似要求时，他们就立刻否决，理由是二战后的国界不能被轻易更改。

其实，何止一个科索沃？只要是被美国和北约盯上的地方，处处都是这种双标式“民族自决”。曾经的车臣势力，也是美国鼓动的对象。但是一到老牌列强自己的后院，这个原则就不灵了：北爱尔兰多年来一直为从英国脱离而抗争；琉球人民年年抗议被日本吞并的现状，美国却视而不见……

在以美国为代表的某些国家操弄下，“民族自决”就这样成了一件打击异己的地缘政治工具：一个民族能不能“自决”，主要看符不符合操弄者的利益。“民族自决”这一欧洲启蒙思想家的成果，终究成为某些国家口中掩饰霸权与私利的漂亮话。

参考资料：

李琛、池兆花：“威尔逊理想主义与民族自决原则探析”，《哲学文史研究》，2018年第10期。

赵琪：“科索沃独立的国际法分析——兼论民族自决权”，《长春理工大学学报》(社会科学版)，2010年第6期。

《罗伯斯比尔选集》，华东师范大学出版社，1989。

Frank Przetacznik: “The Basic Collective Human Right to Self-Determination of Peoples and Nations as Prerequisite for Peace”, New York Law School Journal of Human Rights，Vol.8.

Jonathan Havercroft: \"The Case for Kosovo's Independence and the Limits of Self-Determination\", Review of International Studies, vol.35, no.4 (2009), pp. 779-798.

Thomas W. Pogge: \"Self-Determination in Theory and Practice\", Philosophy &Public Affairs, vol.30, no.2(2001), pp.139-184.

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作者 | 项天歌