八字如何算燥(八字 燥)
中医八纲辨证总结
八纲辨证概念八纲,就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。
医生对通过诊法所获得的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病变位置的浅深,病情性质的寒热,邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳,以作为辨证纲领的方法,称为八纲辨证。
中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种,其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性,即任何一种疾病,从大体病位来说,总离不开表或里;从基本性质来说,一般可区分为寒与热;从邪正斗争的关系来说,主要反映为实或虚;从病证类别来说,都可归属于阳或阴两大类。因此,疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂,但运用八纲对病情进行辨别归类,则可起到执简驭繁的作用,所以八纲是辨证的纲领。
八纲辨证的意义八纲是从具体事物中抽象出来的概念,用八纲辨别归纳证候,是分析疾病共性的辨证方法,是八纲概念在中医学中应用的一个方面。
八纲中的表和里,是用以辨别疾病病位最基本的纲领;寒热虚实,是用以辨别疾病病因病性最基本的纲领;阴与阳则是区分疾病类别、归纳证候的总纲。由于八纲是对疾病过程中机体反应状态最一般的概括,是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求,通过八纲可找出疾病的关键,掌握其要领,确定其类型,预决其趋势,为治疗指出方向。
八纲辨证是辨证的基础,在诊断疾病的过程中,有执简驭繁、提纲挈领的作用,适用 于临床各科、各种疾病的辨证,而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。
八纲辨证是从八个方面对疾病本质作出纲领性的辨别。但是,这并不意味着八纲辨证只是把各种证候简单、截然地划分为八个区域。由于八纲之间不是彼此孤立的,而是相互联系的、可变的,其间可以相兼、错杂、转化,如表里同病、虚实夹杂、寒热错杂、表证入里、里邪出表、寒证化热、热证转寒、实证转虚、因虚致实等,并且有可能出现证候的真假,如真热假寒、真寒假热、真实假虚、真虚假实等。这就大大增加了八纲辨证的复杂程度,从而可组合成许多种较为具体的类证纲领,如表实寒证、表寒里热证等,于是扩大了对病情进行辨证的可行性、实用性。临床上的证候尽管复杂、多变,但都可用八纲进行概括。
当然,八纲辨证对疾病本质的认识,应该说还是不够深刻、具体的,如里证的概念就非常广泛,八纲尚未能提示到底是何脏何腑的病变,又如寒与热不能概括湿、燥等所有的病理性质,虚证、实证也都各有种种不同的具体病变内容。因此,八纲毕竟只是\"纲\",八纲辨证是比较笼统、抽象的辨证,临床时不能满足于对八纲的分辨,而应当结合其他辨证分类方法,对疾病的证候进行深入地分析判断。
我们不能把八纲辨证仅仅理解为只是几类较为笼统证候的简单归纳,而应认识到八纲的概念通过其相互关系,较为突出地反映了辩证法的思想,中医学的许多辨证观点都是通过八纲的关系而体现出来的。理解了八纲之间的辨证关系,就可认识到疾病中的各种事物是处在相互联系的矛盾之中、变动之中,矛盾着的事物不仅有对立面的存在,并且是与对立面相对而确定的,彼此间有中间、过渡阶段,而且可以互相转化等等。因此,八纲概念的确立,标志着中医辩证逻辑思维的完善,它反映了逻辑思维的许多基本内容,抓住了疾病中带普遍性的主要矛盾。这对于其他辨证方法的学习,对于临床正确认识疾病过程,具有重要的指导意义。
八纲辨证源流《内经》中并无“八纲”这一名词,但其具体内容已有散在性论述,且基本确定了其相互间的辨证关系。张仲景在《伤寒杂病论》中,已具体运用八纲对疾病进行辨证论治,如方隅在《医林绳墨》曾说:“仲景治伤寒,着三百九十七法,一百一十三方,……然究其大要,无出乎表里虚实阴阳寒热,八者而已。”
到了明代,八纲辨证的概念与内容,已为许多医家所重视和接受。如陶节庵《伤寒六书·伤寒家秘》中说:“审得阴阳表里寒热虚实真切,复审汗下吐温和解之法,治之庶无差误。”王执中《伤寒正脉》亦说:“治病八字,虚实阴阳表里寒热,八字不分,杀人反掌。”张三锡《医学六要》也说:“锡家世业医,致志三十余年,仅得古人治病大法有八,曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。”张景岳《景岳全书·传忠录》中有“阴阳篇”、“六变篇”之称,即所谓“二纲六变”,并以二纲统六变,他说“阴阳既明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病,固不能出此八者。”可以非常明显地看出其将二纲六变作为辨证纲领的观点。因此,将表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八者作为辨证的纲领,实际上是形成于明代。
八纲基本证候表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证,是四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候。其实,它们并不是完整而具体的证,只是对病情的大体分类而已。
一、表里辨证--简述、表证、里证、半表半里证、表里证鉴别要点
二、寒热辨证--简述、寒证、热证、寒热证鉴别要点
三、虚实辨证--简述、虚证、实证
四、阴阳辨证--阴阳是类证的纲领、阴阳有具体的辨证内容
八纲证候间的关系八纲中,表里寒热虚实阴阳,各自概括一方面的病理本质。然而病理本质的各个方面是互相联系着的,即寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在,反之也没有可以离开寒热虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此,用八纲来分析、判断、归类证候,并不是彼此孤立、绝对对立、静止不变的,而是相互间可有兼夹、错杂,可有中间状态,并随病变发展而不断变化。临床辨证时,不仅要注意八纲基本证候的识别,更应把握八纲证候之间的相互关系,只有将八纲联系起来对病情作综合性分析考察,才能对证候有比较全面、正确地认识。
八纲证候间的相互关系,主要可归纳为:
证候错杂:证候错杂是疾病某一阶段的证候,不仅表现为病变部位既有表又有里,而且呈现寒、热、虚、实相互交错,表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂,临床辨证应对其进行综合考察。
证候转化:八纲中相互对立的证候之间,在一定条件下,可以发生相互转化。证候转化,大多是指一种证候转化为对立的另一种证候,本质与现象均已变换,因此它与证候的相兼、错杂、真假等概念皆不相同。但应看到,在证候转化这种质变之前,往往有一个量变的过程,因而在真正的转化之先,又是可以呈现出相兼、夹杂之类证候关系的。包括:表里出入、寒热转化、虚实转化。
证候真假:某些疾病在病情危重阶段,可以出现一些与疾病本质相反的假象,必须认真辨别,才能去伪存真,抓住疾病的本质,对病情作准确的判断。包括:寒热真假、虚实真假。
八纲证候关系之证候真假(一)寒热真假:当疾病发展到寒极或热极的时候,有时会出现与疾病本质相反的一些假象,如\"寒极似热\"即为真寒假热;\"热极似寒\"即为真热假寒。
1、真寒假热:是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮越于上或格越于外,亦称戴阳证、阴盛格阳证。其临床表现既有四肢厥冷,下利清谷、小便清长,舌淡苔白等一派真寒之象,又有面赤、身热、口渴,脉大的热象,但面虽赤,仅颧红如妆,时隐时现,与热证之满面通红不同,身虽热而反欲盖衣被,或自感烦热而胸腹必无灼热,下肢必厥冷,口虽渴但不欲饮或不多饮或喜热饮,与热证之渴喜冷饮不同,脉虽浮大但按之必无力,与热证之脉洪大有力不同,由此可以判定其面赤、身热、口渴、脉大均为假热。
2、真热假寒:是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理 为邪热内盛,阳气郁闭于内而不能外达,致四肢厥冷,且热越盛肢厥越严重,即所谓“热深厥亦深”亦称阳盛格阴证。其临床表现:高热烦渴饮冷,口鼻气热,咽干口臭,甚则神昏谵语,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干,脉数有力等一派热证,但又会出现四肢厥冷、脉沉的寒象。虽肢冷而不恶寒、反恶热,且胸腹必灼热,脉虽沉但必数而有力,由此可以判定肢冷、脉沉均为假寒。
真假寒热辨别要点:1.了解疾病发展全过程,一般情况下假象多出现在疾病的后期,而真象多始终贯穿疾病全过程。2.假象的出现,多在四肢 、皮肤和面色方面,而脏腑、气血、津液等方面的内在表现,是如实地反映了疾病的本质,故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。3.假象毕竟和真象不同,如假热之面赤,是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现,而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷,而胸腹部却是大热,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身踡卧,欲得衣被。
(二)虚实真假:当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时,有时会出现真假疑似的情况,即所谓\"至虚有盛候\"、\"大实有羸状\"。
1.真虚假实:极虚之病,可能出现虚假的实证表现。《顾氏医镜》:“心下痞痛,按之则止,色悴声短,脉来无力,虚也;甚则胀极而不得食,气不舒,便不利,是至虚有盛候。”这是一例久病脾虚腹胀的病例,当虚到极点时,会出现胀满拒食,胸闷气逆,大便不畅等实证症状。但此腹胀不似实证之不减,会时胀时减 ;腹胀满必不拒按,或按之痛减,或按之软,这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱;大便虽闭但腹部不硬,且脉必无力、舌体淡胖而苔不厚腻,故此胀为假实。这 些假实之症,实因正气虚甚,气机不运所致。
2.真实假虚:即大实之证,可能会出现虚假的虚证表现。《顾氏医镜》:“聚积在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则默默不欲语,肢体不欲动,或眩晕昏花,或泄泻不实,是大实有羸状”。这是一侧腹部有实邪积聚之病例,严重时会出现虚假的虚象。虽默默不语但语必声高有力,不同于虚证之语声低微。少气懒言 ,虽不欲动,但动辄有力、动之反舒,不似虚证,动则加剧;虽泄泻不实,但泻后多感腹部反舒,不似虚证,泄后更加神倦无力;而且脉必有力,舌质苍老,舌苔厚腻。故其静然少动等均为假 虚之象,其机理是实邪壅盛,阻遏气机,而外呈不足之象。
虚实真假辨别要点:虚实真假总的关键所在,古人多以脉象为根据,如张景岳说:\"虚实之要,莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者,方是真实证;似有力、似有神者,便是假实证。\"李士材主张以沉候分真假,兼察体质和证候的新久及治疗经过等。他说:\"大概证既不足凭,当参之脉理;脉又不足凭,当取之沉候。彼之发现,皆在表也,故浮取而脉亦假焉;真证之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真,犹未敢恃,更察禀之厚薄,证之新久,医之误否,夫然后济以汤丸,可以十全。\"
杨乘六更提出注意舌诊以分虚实之真假。他说:\"证有真假凭诸脉,脉有真假凭诸舌。果系实证,则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火,则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者,而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者,而尚得谓之实火哉?\"(《古今医案按》)
总的来说,辨别虚实真假,应注意下述几点:
1.脉象的有力无力,有神无神;浮候如何,沉候如何。尤以沉取之象为真谛。
2.舌质的嫩胖与苍老,舌苔的厚腻与否。
3.言语发声的高亮与低怯。
4.病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗经过如何。
上述四点,是辨别真假虚实的要点。此外,还要注意在证候群中的可疑症状与\"独处藏奸\"的症状,则虚实真假更无遁形了。
八纲证候关系之证候转化(一)表里出入:疾病在发展过程中,由于正邪相争表证不解,可以内传而变成里证,称为表证入里;某些里证,其病邪可以从里透达向外,称为里邪出表。掌握病势的表里出入变化,对于预测疾病的发展与转归,及时改变治法,及时截断、扭转病势,或因势利导,均具有重要意义。
(二)寒热转化:寒证与热证,有着本质的区别,但在一定的条件下,寒证可以化热,热证可以转寒。
寒证与热证的相互转化,是由邪正力量的对比所决定,其关键又在机体阳气的盛衰。寒证转化为热证,是人体正气尚强,阳气较为旺盛,邪气才会从阳化热,提示人体正气尚能抗御邪气;热证转化为寒证,是邪气衰而正气不支,阳气耗伤并处于衰败状态,提示正不胜邪,病情险恶。
(三)虚实转化:在疾病发展过程中,由于正邪力量对比的变化,实证可以转变为虚证,虚证亦可转化为实证。实证转虚临床常见,基本上是病情转变的一般规律;虚证转实临床少见,实际上常常是因虚而致实,形成虚实夹杂证。
实证转虚——是病情先表现为实证,由于失治、误治,以及邪正斗争的必然趋势等原因,以致病邪耗伤正气,或病程迁延,邪气渐却,阳气或阴血已伤,渐由实证变成虚证。
虚证转实——是指病情本为虚证,由于积极的治疗、休养、锻炼等,正气逐渐来复,与邪气相争,以祛邪外出,故表现为属实的证候。如腹痛加剧,或出现发热汗出,或咳嗽而吐出痰涎等,此时虽然症状反映激烈、亢奋,但为正气奋起欲驱邪外出,故脉象较前有力,于病情有利。还有一种情况,患者素有虚证,因新感外邪,或伤食、外伤等,以致当前病情表现以实为主,虚证暂时不够明显,辨证诊断为实证。这虽然不是直接由虚证转化为实证,但从虚实证候之间的关系来说,亦可视作是一种虚证转实。另外,本为虚证,由于正气不足,气化失常,以致病理产物等停积体内,而表现某些实的证候者,一般不能理解为是虚证转实,而应属于虚实夹杂的范畴。
八纲证候关系之证候错杂(一)表里同病
表证和里证在同一时期出现,称表里同病。出现的原因有两类:一类是外感病,由表证发展至兼见里证;或外感病未愈,复伤于饮食劳倦等。一类是内伤病未愈而又感外邪。
表里同病时,往往出现虚、实、寒、热等各种情况。它们之间的排列组合较为复杂。以表里与虚实或寒热分别组合而言,可见以下八种情况:
表里俱寒——里有寒而表寒外束,或外感寒邪,内伤饮食生冷等,均可引起此证。症状有头痛、身痛、恶寒、肢冷、腹痛、吐泻、脉迟等。
表里俱热——夙有内热,又感风热之邪,可见此证。症状有发热、喘而汗出、咽干引饮、烦躁谵语、便秘尿涩、舌质红、舌苔黄燥或起芒刺、脉数等。
表里俱虚——气血两虚、阴阳双亏时可见此证。症状有自汗、恶风、眩晕、心悸、食少、便溏、脉虚等。
表里俱实——外感寒邪未解,内有痰瘀食积,可见此证。症状有恶寒发热、无汗、身痛头痛、腹部胀满、二便不通、脉实等。
表寒里热——表寒未解而里热已作,或里本有热而表受寒邪,可见此证。症状有恶寒发热、头痛、身痛、口渴引饮、心烦等。
表热里寒——素体阳气不足,或伤于饮食生冷,同时感受温热之邪;或少阴病,始得而发热、脉沉者,可见此证。症状有发热汗出、饮食难化、便溏溲清、舌体胖、苔稍黄等。如表热证未解,过用寒凉药以致损伤脾胃阳气亦属此类。
表虚里实——内有痰瘀食积,但卫气不固,可见此证。症状有自汗恶风、腹胀拒按、纳呆、便秘、苔厚等。
表实里虚——素体虚弱,复感外邪,可见此证。症状有恶寒发热、无汗、头痛身痛、时或腹痛、纳少或吐、自利等。
(二)寒热错杂:
寒热错杂可分为表里与上下两部分。
1.表里的寒热错杂表现为表寒里热及表热里寒(详见表里同病)。
2.上下的寒热错杂表现为上热下寒及上寒下热。
(1)上热下寒:患者在同一时间内,上部表现为热,下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热,频欲呕吐的上热证,又见腹痛喜暖,大便稀薄的下寒证,即属此类病证。
(2)上寒下热:患者在同一时间内,上部表现为寒,下部表现为热的证候。例如,胃脘冷痛,呕吐清涎,同时又兼见尿频,尿痛,小便短赤。此为寒在胃而热在膀胱之证候。《景岳全书·传忠录》说:\"寒在上者,为吞酸,为膈噎,为饮食不化,为嗳腐胀哕\"。\"热在下者为腰足肿痛,为二便秘涩,或热痛遗精,或溲混便赤\"。
上热下寒,上寒下热病因多由寒热错杂,病理为阴阳之气不相协调,或为阴盛于上,阳盛于下;或阳盛于上,阴盛于下所致。
(三)虚实夹杂:
有实证中夹有虚证,或虚证中夹有实证,以及虚实齐见的,都是虚实夹杂证。例如表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。虚实错杂的证候,由于虚和实错杂互见,所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中,还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有轻重主次之分。俞根初《通俗伤寒论·气血虚实章》说:\"虚中夹实,虽通体皆现虚象,一二处独见实证,则实证反为吃紧;实中夹虚,虽通体皆现实象,一二处独见虚证,则虚证反为吃紧。景岳所谓'独处藏奸'是也\"。例如:妇女干血痨证,形容憔悴,身体尩羸,肌肤甲错,五心烦热,饮食少思,一片虚象显然;但舌质紫暗,边缘有瘀点,月经停久不来,脉象涩而有力,此乃虚中夹实,治当去瘀生新。又如臌胀病久,其证腹大筋露,面色苍黄或黧黑,形瘦肢肿,饮食即胀,二便不利,舌质红绛或起刺,苔干糙黄腻,脉象濡缓或沉细弦数,这是实中夹虚,治当攻补兼施,或少攻多补。此外,还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤),强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦),治疗又当不同。掌握虚实关键的功夫,需要在学习医案和临床实习中不断加以提高。
八钢辩证之阴阳辩证阴阳是类证的纲领
由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面,故疾病的性质、临床的证候,一般都可归属于阴或阳的范畴,因而阴阳辨证是基本辨证大法。《素问·阴阳应象大论》说:\"善诊者,察色按脉,先别阴阳。\"《类经·阴阳类》说:\"人之疾病,……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一。\"《景岳全书·传忠录》亦说:\"凡诊病施治,必须先审阴阳,乃医道之大纲。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。\"足见古人对阴阳辨证的重视。
根据阴阳学说中阴与阳的基本属性,临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证;以及症状表现于外的、向上的、容易发现的;病邪性质为阳邪致病,病情变化较快等等,一般都可归属为阳证。凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证;以及症状表现于内的、向下的、不易发现的;病邪性质为阴邪致病,病情变化较慢等,可归属为阴证。
由于阴阳是对各种病情从整体上作出最基本的概括,八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲,所以说阴阳是证候分类的总纲,阴阳是辨证归类的最基本纲领。
阴阳有具体的辨证内容
由于中医学中的阴阳不仅是抽象的哲学概念,而且已经有了许多具体的医学内容,如阳气、阴液、心阴、脾阳等,都是有实际内容的医学概念。所以,阴阳辨证又包含有具体的辨证内容,其主要者有阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证,以及亡阳证、亡阴证等。此外,阳亢证、虚阳浮越证等,亦可是阴阳失调的病理变化。所谓阴盛证实际是指实寒证,所谓阳盛证实际是指实热证。阳虚证即虚寒证,阴虚证即虚热证,其临床表现详见虚证。
1.阴盛证(实寒证)
实寒证是寒邪(阴邪)侵袭人体而致的一种病证。
【临床表现】畏寒喜暖、四肢欠温,面色苍白,腹痛拒按,肠鸣腹泻,或痰鸣喘嗽、口淡多涎,小便清长,舌苔白厚腻,脉迟或紧而有力。
2.阳盛证(实热证)
阳热之邪侵袭人体,由表入里所致的实热证。
【临床表现】壮热喜冷,口渴饮冷,面红目赤,烦躁或神昏谵语,或腹胀满痛拒按、大便秘结,小便短赤,舌红苔黄而干,脉洪滑数实。
3.亡阳证
亡阳证是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。
【临床表现】以冷汗淋漓、汗质稀淡,神情淡漠,肌肤不温,手足厥冷,呼吸气微,面色苍白,舌淡而润,脉微欲绝等为证候特点。
亡阳一般是在阳气由虚而衰的基础上的进一步发展,但亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤,还可因大汗、失精、大失血等阴血消亡而阳随阴脱,或因剧毒刺激、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等而使阳气暴脱。由于阳气极度衰微而欲脱散,失却温煦、固摄、推动之能,故见冷汗、肢厥、面色苍白、神情淡漠、息弱、脉微等垂危病状。
临床所见的亡阳证,一般是指心肾阳气虚脱。由于阴阳互根之理,故阳气衰微欲脱,可使阴液亦消亡。
4.亡阴证
亡阴证是指体液大量耗损,阴液严重亏乏而欲竭所表现出的危重证候。
【临床表现】以汗热味咸而粘、如珠如油,身灼肢温,虚烦躁扰,恶热,口渴欲饮,皮肤皱瘪,小便极少,面色赤,唇舌干燥,脉细数疾等为证候特点。
亡阴可以是在病久而阴液亏虚基础上的进一步发展,也可因壮热不退、大吐大泻、大汗不止、严重烧伤致阴液暴失而成。由于阴液欲绝,或仍有火热阳邪内炽,故见汗出如油,脉细数疾,身灼烦渴,面赤唇焦等一派阴竭而阳热亢盛的证候。
亡阴所涉及的脏腑,常与心、肝、肾等有关,临床一般不再逐一区分。亡阴若救治不及,势必阳气亦随之而衰亡。
八钢辩证之表里辨证表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念,如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里;脏与腑相对而言,腑属表,脏属里;经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里;经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里;皮肤与筋骨相对而言,皮肤为表,筋骨为里等。因此,对于病位的外内浅深,都不可作绝对的理解。
一般而论,从病位上看,身体的皮毛、肌腠、经络相对为外,脏腑、骨髓相对为内。因此从某种角度上说,外有病属表,病较轻浅;内有病属里,病较深重。从病势上看,外感病中病邪由表入里,是病渐增重为势进;病邪由里出表,是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层,病深一层,出表一层,病轻一层的认识。
任何疾病的辨证,都应分辨病位的表里,而对于外感病来说,其意义则尤为重要。这是因为内伤杂病的证候一般属于里证范畴,故分辨病位的表里并非必须,而主要辨别\"里\"的具体脏腑等病位。然而外感病则往往具有由表入里、由轻而重、由浅而深的传变发展过程。所以,表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识,它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势,从而掌握疾病的演变规律,取得诊疗的主动权。同时,从某种意义上说,六经辨证、卫气营血辨证,都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。
一、表里辨证
(一)表证
表证是外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。
《景岳全书·传忠录》说:\"表证者,邪气之自外而入者也,凡风寒暑湿燥火,气有不正,皆是也。\"因此,对表证的概念应当全面理解,而不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证,也不能绝对地以为表证的病位就一定在皮毛。
表证一般具有起病急,病情较轻,病程较短,有感受外邪的因素可查等特点。
【临床表现】发热恶寒(或恶风)、头身痛、舌苔薄白、脉浮,兼见鼻塞流涕,喷嚏,咽喉痒痛,咳嗽,有汗或无。
证候类型由于体质强弱不同,感受的邪气类别各异,轻重之别,所以表证的临床表现也很复杂,一般分为三个类型:
表寒证(伤寒证、伤寒表实证):以感受寒邪为主,故又称伤寒证。其特点是:恶寒重、微发热,无汗、头身痛,苔薄白而润,脉浮紧 。
伤风表证(太阳中风证、中风表虚证):以感受风邪为主,又称太阳中风证。其特点是:恶风、微发热,汗出,脉浮缓 。
表热证(外感风热证):是感受湿热(风热)之邪,又称外感风热证,在温病学中属卫分证。其特点是发热重,微恶寒,口渴,咽痛,舌质正常或尖边稍红,苔薄白而干或苔薄微黄,脉浮数。
里证
里证是泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。故《景岳全书·传忠录》说:“里证者,病之在内、在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证。”
里证与表证相对而言,其概念非常笼统,范围非常广泛,可以说凡不是表证(及半表半里证)的特定证候,一般都可属于里证的范畴,即所谓“非表即里”。
里证多见于外感病的中、后期或内伤病。里证的成因,大致有三种情况:一是由外邪不解,内传入里,侵犯脏腑所致;二是外邪直接侵犯脏腑而成;三是情志内伤 、饮食劳倦等因素,直接损伤脏腑,使脏腑功能失调,气血逆乱而出现的种种病证。
里证的临床表现多种多样,本章的寒热虚实辨证以及后面的气血津液、脏腑、经络等辨证部分均属里证的范畴。
半表半里证
外邪由表内传,尚未入于里,或里邪透表,尚未至于表,邪正相搏于表里之间,称为半表半里证。其证候为寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦。半表半里证在六经辨证中称为少阳病证。
表里证鉴别要点
辨别表证和里证,主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔(或作薄白),脉息浮,此表也;如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。”
八钢辩证之寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰,阴盛或阳虚的表现为寒证;阳盛或阴虚的表现为热证。《素问·阴阳应象大论》说:“阳胜则热,阴胜则寒”。《素问·调经论》说:“阳虚则外寒,阴虚则内热”。即是此意。张景岳认为“寒热乃阴阳之化也”。
寒热辨证,不能孤立地根据个别症状作判断,而是通过四诊对与其相适应的疾病本身所反映的各种症状、体征的概括。具体的说,热证是指一组有热象的症状和体征;寒证是指一组有寒象的症状和体征。例如:表寒证,发热,恶寒重,口淡不渴,舌苔薄白润,脉浮紧等一组寒象与体征,故应诊断为表寒证;表热证,恶寒,发热重,口微渴,舌边尖红赤,脉浮数等一组热象与体征,故应诊断为表热证。须注意,恶寒、发热与寒证、热证不同。恶寒、发热只是疾病的现象,疾病所表现寒热征象有真假之别,而寒证 、热证则是对疾病本质的判断。
寒热辨证,在治疗上有重要意义,《素问·圣真要大论》说:“寒者热之”、“热者寒之”,即寒证要用热剂,热证要用寒剂,两者治法迥然不同,临床上如寒热不辨,其不良反应立竿见影,后果严重。因此,寒热辨证在八纲辨证中尤其重要。
寒证
寒证是感受寒邪,或阴盛阳虚所表现的证候。多因外感阴寒邪气,或因内伤久病,阳气耗伤,或过服生冷寒凉,阴寒内盛所致。寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒等。
【临床表现】各类寒证证候表现不尽一致,但常见的有:恶寒喜暖,面色白,肢冷踡卧,口淡不渴,痰、涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白而润滑,脉迟或紧。
热证
热证是感受热邪、或阳盛阴虚,人体的功能活动亢进所表现的证候。多因外感火热之邪,或寒邪化热入里;或因七情过激,郁而化热;或饮食不节,积蓄为热;或房室劳伤,劫夺,阴虚阳亢所致。热证包括表热、里热、虚热、
【临床表现】各类热证的证候表现也不尽一致,但常见的有:恶热喜冷,口渴喜冷饮,面红目赤,烦躁不宁,痰、涕黄稠,吐血衄血,小便短赤,大便干结,舌红苔黄而干、脉数。
寒热证鉴别要点
寒证与热证,是机体阴阳盛衰的反映,是疾病性质的主要体现,故应对疾病的全部表现进行综合观察,尤其是恶寒发热及对寒热的喜恶,口渴与否,面色的赤白,四肢的温凉,二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要依据。
《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:\"一病之寒热,全在口渴与不渴,渴而消水与不消水,饮食喜热与喜冷,烦躁与厥逆,溺之长短赤白,便之溏结,脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结脉数,此热也;假如口不渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也。\"可作为辨别寒证与热证的参考。
八钢辩证之虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的纲领,即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。
《素问·通评虚实论》说:\"邪气盛则实,精气夺则虚。\"《景岳全书·传忠录》亦说:\"虚实者,有余不足也。\"实主要指邪气盛实,虚主要指正气不足。所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。
由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾,阴阳盛衰及其所形成的寒热证候,亦存在着虚实之分,所以分析疾病中邪正的虚实关系,是辨证的基本要求,因而《素问·调经论》有\"百病之生,皆有虚实\"之说。通过虚实辨证,可以了解病体的邪正盛衰,为治疗提供依据。早在长沙马王堆西汉古墓出 土的帛书中就有\"治病者,取有余而益不足\"的记载,实证宜攻邪,即取其有余,虚证宜补正,即益其不足,虚实辨证准确,攻补方能适宜,才能免犯实实虚虚之误。
虚证
虚证是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。虚证反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。
人体正气包括阳气、阴液、精、血、津液、营、卫等,故阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚等,都属于虚证的范畴。根据正气虚损的程度不同,临床又有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱之类模糊定量描述。
虚证的形成,可以由先天禀赋不足所导致,但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。如饮食失调,营血生化之源不足;思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等,耗伤气血营阴;房室不节,耗损肾精元气;久病失治、误治,损伤正气;大吐、大泻、大汗、出血、失精等致阴液气血耗损等,均可形成虚证。
在此,仅介绍虚证中 两大类常见的表现:阳虚证、虚证
1.阳虚证
【临床表现】经常畏冷,四肢不温,口淡不渴,或渴喜热饮,可有自汗,小便清长,大便溏薄,面色淡白,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟(或为细数)无力,并可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。阳虚证多见于病久体弱者,病势一般较缓。
【证候分析】虚证的病机主要表现在伤阴及伤阳两个方面。伤阳者,以阳气虚的表现为主。由于阳失温运与固摄的功能,所以见面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸气短,大便溏薄,小便清长等表现。阳虚则阴寒盛,故舌胖嫩,脉虚沉迟。
阳虚可见于许多脏器组织的病变,临床常见者有心阳虚证、脾阳虚证、肾阳虚证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证等,其表现有各自脏器的证候特点。
阴虚证
【临床表现】以形体消瘦,口燥咽干,潮热颧红,五心烦热,盗汗,小便短黄,大便干结,舌红少津少苔,脉细数等为证候特征,并具有病程长、病势缓等虚证的特点。
【证候分析】虚证的病机主要表现在伤阴及伤阳两个方面。伤阴者,以阴虚的表现为主。由于阴不制阳,及失去其濡养滋润的作用,故见手足心热,心烦,颧红,潮热盗汗等症。阴虚则阳偏亢,故舌红干少苔,脉细数。
阴虚证可见于多个脏器组织的病变,常见者有肺阴虚证、心阴虚证、胃阴虚证、肝阴虚证、肾阴虚证、肝肾阴虚证、心肾阴虚证、肺肾阴虚证等。以并见各脏器的病状为诊断依据。
实证
实证是对人体感受外邪,或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主,或体内病理产物蓄积,所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主,但正气尚未虚衰,有充分的抗邪能力,故邪正斗争一般较为剧烈,而表现为有余、强烈、停聚的特点。
【临床表现】由于致病邪气的性质及所在部位的不同,实证的表现亦极不一致,而常见的主要有:发热,烦躁、甚至神昏谵语,胸闷呼吸气粗、痰涎壅盛,腹胀痛拒按、大便秘结,或下利、里急后重,小便不利,或淋沥涩痛,舌质苍老、舌苔厚腻,脉实有力 。
实证是非常笼统的概念,范围极为广泛,临床表现十分复杂,其病因病机主要可概括为两个方面:一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体,正气奋起抗邪,故病势较为亢奋、急迫。二是内脏机能失调,气化障碍,导致气机阻滞,以及形成痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等,有形病理产物壅聚停积于体内。
由于感邪性质的差异,致病的病理产物不同,以及病邪侵袭、停积部位的差别,因而各自有着不同的证候表现,所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证,病情激剧者多实证,体质壮实者多实证,故《难经·四十八难》有\"急者为实\"、\"入者为实\"的说法,《类经·疾病类》亦说:\"凡外入之病多有余,如六气所感,饮食所伤之类也。\"
八字中的寒湿与燥热
研究过八字的人都听说过这两个名词,寒湿燥热,到底是怎么回事呢,无非夏季生人没有金水或湿土,冻季生人不见火气,就叫偏寒或燥,就其本意就是阴阳不调合,冷为阴热为阳,中医里面不也讲吗,阴阳失调就是病,八字一样讲,医和易是通的,五运六气,指的不就是金木水火土,风寒暑湿燥火,和命理调候不一样吗,没那莫复杂,说简单点就是和人的生存环境一样,太冷没火不冻死吗?太热没水,不得中暑吗?就是这个道理,所有易理都来自现实生活,脱离了现实生活的理论就是无根之木。八字调候和中医开药一样,风寒,开驱寒的,中暑来清热解暑的,谁夏天不吃个冰块呀,这就是八字的调候理论
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