李融罡八字

作者：蓝鲸晓虎

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乳糜泻(Celiac disease，CD)是一种由于遗传易感个体摄入麦麸物质导致的慢性小肠吸收不良综合征，又称为麸质敏感性肠病。患者主要表现为腹痛、腹泻等胃肠道症状以及继发性营养不良引起的肠道外症状。然而，相当多的患儿可无消化道症状，仅表现为肠外症状，如贫血、生长不良、缺铁、肝酶升高等。

乳糜泻患者一定会有腹泻吗？我们先来看一个病例：

患者，女，13岁，学生，主因腹痛、消瘦6个月入院。既往体健。6个月前出现腹痛，为脐周刺痛，伴反酸、恶心、呕吐、无发热、腹泻、腹胀，体重进行性下降，月经失调，精神上情绪低落，淡漠易哭，体型消瘦。

实验室检查：红细胞3.5×109/L，血红蛋白98 g/L。血生化、淀粉酶、脂肪酶大致正常。凝血六项、ESR：大致正常；体液免疫：血清IgA 0.516 g/L，余未见异常；EBV-DNA、CMV-DNA＜4.00× 102 copies /ml。便轮状病毒及腺病毒：阴性；便培养：(1) 肠球菌属菌量：60%; (2) 念珠菌属菌量：40%。粪寄生虫镜检：未见。

查胃镜示食管炎、慢性胃炎，全消化道造影示肠道蠕动浅、少，胃排空延迟。

体格检查：T 35.5℃，P 108次/分，R 16次/分，BP 85/60 mmHg， BMI 10.78。

初步诊断：①营养不良；②食管炎；③慢性胃炎；④精神障碍。

治疗：请心理科会诊给予行为干预，同时给予营养支持、调节肠道菌群、促动力、纠正贫血等治疗，患者腹痛症状稍有好转，体重仍进行性下降，治疗效果不佳，近6个月体重下降约11kg。为求进一步诊断遂收住我院消化内科。予以流质饮食，葡萄糖及脂肪乳营养支持、调节情绪、调节肠道运动等治疗，治疗效果仍不明显。

为明确诊断做进一步检查，检查胃肠疾病抗体谱：抗组织型转谷氨酰胺酶抗体-IgA阴性，IgG阳性；抗脱酰胺麦胶蛋白抗体-IgA/IgG 阴性；抗肌内膜抗体-IgA 阴性，IgG 阳性，不除外麦胶性肠病(麸质敏感性肠病、乳糜泻)可能。

予以应用无麸质饮食治疗，放置空肠营养管营养支持，改善患者营养状况。经过20d治疗，患者一般情况较前好转，体重较入院前增加3 kg，准以出院，嘱继续院外肠内营养。

CD是一种自身免疫性肠道疾病，主要为遗传易感基因个体摄入含麸质蛋白的谷类及其制品后引起。该病可导致肠道黏膜损害，有时还与1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎等免疫性疾病并存。近年来发现乳糜泻全球血清患病率约为1.4%，且呈逐渐增长趋势，可能与现阶段诊断能力水平提高有关，也可能由疾病本身发病率上升所致。

CD临床表现多样，根据奥斯陆定义，主要分为3种临床表型：

经典型CD：表现为吸收不良症状，即腹泻、脂肪泻、体重减轻或生长发育迟缓

非经典型CD：表现为除经典型CD 表现（如腹泻和吸收不良等）外的其他症状

亚临床CD ：指无症状或低于临床检测阈值的患者

2023年美国胃肠病协会（AGA）更新的指南指出，以下人群应进行CD筛查：

1.有症状、体征或实验室证据提示吸收不良的患者，如伴有体重减轻的慢性腹泻、脂肪泻、腹痛和腹胀

2.有CD可治疗原因的症状、体征或实验室证据的患者

3.确诊为CD的一级家庭成员的患者，无论他们是否表现出CD的可能症状或实验室检查证据

4.已确诊为CD患者的无症状一级家庭亲属

对于哪些症状、实验室异常和/或相关疾病需要排查CD尚未达成共识。以下疾病患者中，CD的发生率不同程度升高（表1）。

表1 应考虑排查乳糜泻的症状、体征或疾病

随着检测技术的发展和对乳糜泻的认识不断加深，血清抗体、遗传风险和小肠组织病理已联合用于诊断CD。

血清学检查

血清学检查是筛查和诊断CD的重要手段，由于其操作简单易行，且成本较低，越来越被人们所推广。目前主要的检测内容有抗肌内膜抗体(endomysium antibodies，EMA)、抗组织转谷氨酰胺酶抗体(ant-tissue transglutaminase antibodies，anti-TTG)、抗脱酰氨基麦胶蛋白肽(anti-deamidated gliadin peptide antibodies，anti-DGP)及抗麦胶蛋白抗体(anti-gliadin antibodies，AGA)。

EMA及TTG是目前公认的敏感性及特异性均较高的检查方法，欧洲小儿胃肠营养学会(ESPGHAN)及美国胃肠病学会(ACG)指南将其作为诊断CD的重要依据。

病理检查

小肠活组织病理检查是诊断CD的重要方法。CD小肠黏膜呈斑片状损伤，多点组织活检是分析的关键。病理改变以十二指肠和空肠近端为主，远端变化较轻。CD的小肠黏膜病理特征包括绒毛部分或完全萎缩，隐窝增生，以及上皮内淋巴细胞或浆细胞浸润。

CD小肠绒毛的改变是一个进行性的过程并可表现为多种形式,并建立了相关的分级标准,目前多应用Marsh-Oberhuber分级（表2）。目前指南提出对于疑似CD患儿血清学检查阳性同时病理表现符合MarshⅡ-Ⅲ级可明确诊断,若病理正常或符合MarshⅠ级表现建议进一步完善其他检测。

针对CD患儿的病理活检建议十二指肠球部留取1、2块病理组织，十二指肠远端应不少于4块病理组织。

表2.Marsh-Oberhuber分级

有许多疾病的临床表现与病理变化和CD相似，如热带口炎性腹泻、牛奶蛋白或大豆蛋白过敏、HIV肠病、放射性损伤、慢性贫血、贾第鞭毛虫病、Crohn 病等，可通过血清自身免疫抗体试验进行鉴别，自身抗体阳性者考虑CD诊断。

基因检测

乳糜泻患者几乎都携带HLA-DQ2和/或HLA-DQ8基因型，虽然这两种基因在一般人群中也有较高流行率，但被检者未携带此类基因，可基本排除乳糜泻诊断。有条件者可首选基因检测，结果阴性可避免多余的检查。

基因检测还可用于当病理组织活检结果与血清抗体结果相矛盾时。对于不愿接受肠道组织活检的可疑乳糜泻患者，可以选择诊断性治疗，无麸质饮食4周后观察症状是否改善，血清学抗体是否转阴，再次摄入含麸质的食物后，根据症状是否再次出现或加剧以及实验室指标的变化等，以此辅助诊断乳糜泻。

饮食疗法：终生无麸质饮食（gluten free dietary，GFD）是目前公认的有效治疗手段。大多数患者坚持无麸质饮食数天至数周后症状会逐渐缓解至消失，数周至数月后血清标志物检测也逐渐降至正常，肠道黏膜恢复相对比较缓慢。一项对成人乳糜泻患者进行长达16个月GFD的随访研究显示，有83%的乳糜泻患者血清学检测转阴，但组织学恢复正常的仅有8%。尽管GFD对于CD缓解疗效确切，但市场上的无麸质食品与其他食品的交叉污染难以避免，可能是乳糜泻患者症状持续或反复存在的主要原因之一。

非饮食疗法：由于很多患者对无麸质饮食治疗依从性较差且部分治疗效果欠佳，加上无麸质食品价格昂贵，研究者们希望通过开发新的药物作为补充及替代GFD以帮助患者得到更好的治疗。目前一些新的治疗方在进行临床试验中，主要包括分解代谢麦胶蛋白的药物、抑制麦胶蛋白渗透吸收的药物、抑制免疫反应的疫苗。

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